電話問診・問診票兼お申込みフォーム
医師の電話問診や処方薬の郵送をご希望の方は、以下の問診票にご記入いただき、内容をよくお確かめの上、送信ボタンを押してください。

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●ご記入日 *
※西暦でご入力ください。日付の右側にあるボタンを押していただくと、カレンダーからすぐに本日の日付が入力できます。
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●カルテ番号 *
※診察券、領収書などに記載。診察券を紛失された場合は「紛失」「不明」などをご入力ください。
●お名前 *
※姓と名の間に空白をご入力ください。
●フリガナ *
●ご生年月日 *
※西暦でご入力ください。年・月・日にそれぞれ数値で入力可能することも可能です。
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●郵便番号
●ご住所または郵送先 *
※番地・部屋番号まですべてご記入ください。 以前のご住所から変更が無い場合も確認のため、特に番地・部屋番号部分は必ずご記入ください。
※上記でご記入いただいたご住所の誤りにより郵送物が届かず、再送する場合の送料についても患者様負担となります。あらかじめご了承ください。
・郵便局留を希望される場合は郵便局名をご記入ください。
レターパックプラスに入る大きさ・重さまでは、郵便局留が可能です。
●電話連絡先 *
電話問診のためのご連絡先をご記入ください。患者様個人の携帯電話番号を推奨いたします。
●メールアドレス *
ezwebのメールをご利用の場合、ezweb側の迷惑メールフィルタの仕様などにより、当院や決済サービスからのEメールが受信できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
●今回ご希望の診療内容をすべてお選びください。 *
Required
●当院で治療中の病状の変化やお薬について何かお困りのことはありますか。 *
Required
●ご相談・お問い合わせ事項がありましたら、詳細はこちらにご記入ください。（任意）
●お薬の処方のご希望について *
Required
●ご希望のお薬がお決まりでしたら、ご記入ください。（任意・ED/AGAの患者様のみ）
お薬の名称・容量（mgなど）・錠数（AGAのお薬の場合は何ヶ月分）をご記入ください。お決まりでない場合方は、電話問診で医師とご相談ください。処方内容は医師との電話問診が完了するまでは確定しません。
●現在治療中、今までに治療を受けた病気・手術に以前と何かお変わりはありますか。 *
Required
●ご病気・手術に変化がある場合は、詳細をご記入ください。
電話問診で医師に直接お伝えいただいても構いません。
●現在服薬中のお薬について何かお変わりはありますか？ *
●飲み合わせのお薬に変化がある場合はご記入ください。名称のみで構いません。
電話問診で医師に直接お伝えいただいても構いません。
●医療費のお支払い方法をお選びください。 *
電話問診完了後、希望されたお支払い方法の詳細を別途ご案内いたします。
●配送について
※宅急便以外は、配達日時のご指定はできませんのであらかじめご了承ください。
※宅急便についても、ご指定日時が近すぎる場合は到着が遅れる場合があります。
※差出人名は、クリニック名ではなく「Gents Service」としてお送り致します（当問診票はweb検索にはかかりません）。
※中身は見えない梱包になっています。
※品名についても、ご本人以外にはわからないような名称でお送りします。
※お薬のお届けにかかる日数の目安は決済完了後2～3営業日後です。土・日・祝日は除きます。
※配達員様からのお受け取りには、ご本人の受領印またはご署名が必要となる場合があります。

●ご希望の配送方法をお選びください。 *
ご希望に関わらず、処方箋のみの場合は手紙（84円）、厚み3cm以上の物はレターパックプラス、重量4kg以上またはレターパックプラスに入りきらない物は宅急便になります。
・お申し込みを送信後、下記の時間帯にお電話ください。
月～金：14:30～18:00
土・日：14:30～17:00
お申し込みから1週間以内にお電話ください。1週間以上経過してしまった場合はもう一度お申し込みをお願いいたします。
※祝日は休診です。振替休日がある場合はそちらのみ休診となります。
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