JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2022オンライン家族教室①
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
参加される方の代表者1名のお名前をご記入ください。
*
Your answer
参加される方の代表者1名のメールアドレスをご記入ください。＊申し込み受付確認のメールやZoom会議室の情報を送るため、gmailやYahoo!メールを受信できない携帯電話のアドレスの記載は控えて下さい。
*
Your answer
参加される方の代表者1名の連絡のとれる電話番号をご記入ください。
*
Your answer
住所をご記入ください（家族教室用の印刷資料を郵送する際に使用します。郵便番号からご記入ください）。
*
Your answer
家族教室で知り得た当事者やその家族、参加者に関する情報について、インターネット上（ホームページ、ブログ、SNSなど）に掲載しないことに同意されますか？ ＊同意していただけない場合は、この家族教室へは参加出来ません。
*
同意する
同意しない
家族教室の内容を録音、録画しないことに同意されますか？ ＊同意していただけない場合は、この家教室へは参加出来ません。
*
同意する
同意しない
この後記入して頂いたアンケートの内容について、学会発表や論文発表で使用させて頂くことがあります。使用に際しては、個人が特定されるような情報が開示されることは決してありません。データの使用に同意して頂けますか？
*
同意する
同意しない
この家族教室の情報をどのようにして知りましたか？（複数回答可）
静岡県摂食障害治療支援センターのホームページを見て知った。
チラシを見て知った。
摂食障害フォーラムに参加して知った。
主治医からの紹介で知った。
家族、友人、知人からの紹介で知った。
Other:
当日家族教室へ参加される方の情報を教えて下さい。（複数回答可）
*
母親
父親
夫
妻
祖父
祖母
きょうだい（複数名の場合、その他に人数を記入して下さい）
親戚（複数名の場合、その他に人数を記入して下さい）
パートナー
友人（複数名の場合、その他に人数を記入して下さい）
Other:
Required
当事者の方の年齢を教えて下さい。
10代以下
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
Clear selection
当事者の方の病歴について教えて下さい。
1年未満
1年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上15年未満
15年以上20年未満
20年以上
Clear selection
当事者の方の症状について教えて下さい。（複数回答可）
低体重
食事制限
過食
過食・嘔吐
過活動（長時間の運動等）
Other:
当事者の方の摂食障害についての通院状況を教えて下さい。
精神科や心療内科に通院中。
精神科や心療内科に入院中。
精神科などにはかかっていないが、小児科、内科、婦人科などで摂食障害のことを相談している。
過去には精神科や心療内科に通院していたが今はしていない。
家族のみ精神科や心療内科で相談している。
摂食障害の問題で医療機関にかかったことはない。
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
