電子メールでの返信可能なメールアドレスをご記載ください。

LGBTQIA＋の方は、保険証と同じ性を選択ください。

1⃣【接種延期】体調が悪い・都合が悪い・(お子さんの )機嫌が悪いときは延期して下さい。2⃣【日程変更者】予約したものの、当院での今年の接種自体をキャンセルする or 接種を検討しているものの日程が確定していない方（感染症罹患など）は、この質問に入力なしで可。3⃣【時間指定予約】できません。

【予約変更 or 接種自体をキャンセルする方のみお答えください】変更前の当初予約日をご入力ください。

【予約変更 or 接種自体をキャンセルする方のみお答えください】変更前当初の予約日が、午前であったのか？午後であったのか？

【①同一住所 + 同一姓のご家族様、②当院受診歴あり、③同時に接種】：　ご家族さま接種に関して、前記①②③を同時に満たすとき、この質問の「その他」を選択し、選択肢記入欄に、「名前+当院ID」or「名前+生年月日」をご記入いただければ、一連の作業を省略して構いません。