カウンセリングシート・同意書
カウンセリングに際し、問診票への回答をお願いしております。第三者へ開示することはございません。
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お名前 *
フリガナ *
生年月日 *
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年齢 *
住所 *
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電話番号 *
家族構成 *
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普段の体調について気になるところにチェックをしてください *
Required
サプリメントや健康食品を現在摂っていますか？ *
「はい」と回答された方、その他の欄に摂っているサプリメントご記入ください
Required
現在サプリメントを摂っていると答えた方
どんなサプリメント、健康食品をとっていますか？
運動習慣はありますか？ *
Required
運動習慣があると答えた方
「どんな運動を」、「週何回」、「1回あたり何分」しているか
月経周期は安定していますか？
女性の方のみご回答ください
月経について伺います
女性の方のみご回答ください
これまでのダイエット経験についてご回答ください。 *
Required
カウンセリング希望日時 *
カウンセリングは商品到着後に行います。商品到着まで5日程かかるため希望日時は申込日より5日以上空け第3希望日時までご記入ください。（記入例：○日×時〜△時）
現在のお悩み、解決したいこと等があれば教えてください。
お支払方法 *
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同意書 *
ファスティングをするにあたり以下のことに同意します。
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同意書 署名 *
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