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Formulario Kinesiología Postnatal
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Nombre de Médico Tratante y Lugar de Atención
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Correo Médico Tratante
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Diagnóstico Médico (Razón por la que asiste a Kinesiología)
*
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ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS
Número de Embarazos y Partos
*
Your answer
Tipo de partos
*
Your answer
Tiempo que lleva de post parto
*
Your answer
En relación a su último embarazos y parto, indique la o las opciones que apliquen:
*
Dolor lumbar o pélvico durante el embarazo
Escapes de orina
Diabetes gestacional
Preeclampsia
Parto normal
Cesárea
Episiotomía o Desgarro perineal
Parto prematuro
Aborto espontáneo
Uso de forceps o vacuum
Ninguna
Other:
Required
En relación a tu post parto actual, indica la o las opciones que apliquen:
*
Dolor lumbar o lumbopélvico
Dolor en un o ambos glúteos
Escapes de orina
Escapes de gases o heces
Dolor o enrojecimiento en la herida de cesárea o apertura de puntos
Dificultad para erguirse (restricción de cicatriz de cesárea)
Pérdida de sensibilidad en la cicatriz de cesárea
Dolor o enrojecimiento de la herida de episiotomía o apertura de puntos
Dolor o enrojecimientos de una o ambas mamas, acompañado de malestar y/o fiebre
Dolor a las relaciones sexuales
Dolor al amamantar
Ninguna
Other:
Required
ANTECEDENTES MÉDICOS GENERALES
¿Tiene algún antecedente médico que deberíamos saber? (i.e. hipertensión, diabetes, escoliosis, etc)
Your answer
¿Estás tomando algún medicamento y/o suplemento? Indique cuales
Your answer
Antecedentes quirúrgicos
Your answer
Su actividad cotidiana incluye:
Levantar cargas pesadas
Caminar regularmente
Subir escaleras regularmente
Estar tiempos prolongados de pie
Estar tiempos prolongados sentada
INFORMACIÓN DE SESIONES
Indique días preferibles de atención
*
Your answer
Indique horarios disponibles
*
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Indique Nº de sesiones a la semana solicitadas
*
1
2
3
Other:
Indique lugar preferentes de atención
*
En nuestra consulta
A domicilio
¿Te gustaría salir en nuestras Redes Sociales?
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Si, ningún problema!
Si, pero que no se vea mi cara.
No me gustaría salir en Redes Sociales.
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