オンライン　個別セルフお灸会　お申し込み

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

お申し込み頂き有り難うございます。以下にご記入いただきご返信ください。　

Email *

お名前 *

お電話番号（当日の緊急連絡先として） *

ご住所（お灸の郵送先）と郵便番号をご記入ください。 *

ご希望日時をご記入ください。 *

12/20(金） 10:00~11:30

12/21 (土) 11:00~12:30

12/22(日) 10:00~11:30

12/27(金) 10:00~11:30

12/28(土) 10:00~11:30

【セルフお灸実践セット】下記より一つお選びください。

１：火を使うお灸でじっっくり！（お灸40個・郵送料210円）1,000円

２：貼るお灸で手軽に！（お灸18個・郵送料210円）：1,500円

３：オススメ！火を使うお灸と貼るお灸ミックス（火を使うタイプ30個・貼るお灸12個・郵送料210円）1,500円

なし（ご自身でご準備あるいは、お持ちの方）

講座でやりたいことをご記入下さい。詳しく書いていただけますと、よりサポートしやすくなります。 *

【お支払い方法】下記よりお選び頂き、お申し込みより２〜3日中にお支払いをよろしくお願い致します。 *

PayPay （振込ID: hariyogahoshi）

LINE Pay

銀行振り込み（振込先：三菱UFJ銀行平塚駅前支店普通 0908865 ホシミワコ＊手数料はご負担願います）

その他、伝えたいことがありましたら、ご記入下さい。

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report