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Community Baby Shower/Crib Clinic Pre-Test 2024 Spanish
Complete este formulario antes de asistir al Baby Shower comunitario de NCCHS el 6 de abril. ¡Gracias!
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Fecha de nacimiento del bebé o fecha de parto:
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Número de personas que asisten con usted el día de hoy (0-18 años de edad):
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Número de personas que asisten con usted el día de hoy (18+ años de edad):
*
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Raza/Etnicidad de la Madre:
*
Negra/Afroamericana
Blanca
Hispana
Multiracial
Other:
Required
Estado Civil:
*
Soltera
Casada
Unión Libre
Viuda
Seperada
Divorciada
Required
Raza/Etnicidad de su pareja:
*
Negro/Afroamericano
Blanco
Hispano
Multiracial
No aplicable/elijo no responder
Other:
Required
Nivel de Educación de la Madre (años de escuela terminados):
*
Algo de preparatoria
Graduada de la preparatoria/certificado G.E.D
Graduada de un colegio comunitario de 2 años
Graduada de la universidad de 4 años
Maestría
Other:
Required
Clase de Seguro Médico (para la Madre del bebé)
*
Seguro privado
KanCare/Medicaid
Organización para el Manejo de Salud/Mercado de Salud
Militar
Ninguno
Other:
Required
Dónde recibe/recibió cuidado prenatal:
*
Consultorio privado
Clínica del trabajo/escuela
En el Departamento de Salud del Condado
Clínica de hospital
Sala de Emergencias/Clínica de atención urgente
Clínica de salud comunitaria
Ninguno
Other:
Required
¿En qué posición pondrá usted a dormir a su bebé? (marque todas las que apliquen)
*
Sobre la espalda (boca arriba)
En el estómago (boca abajo)
De lado
No estoy segura/o
Required
¿Dónde dormirá su bebé cuando este en casa? (marque todas las que apliquen)
*
En un moisés
Cama de adulto
En un columpio
En un corral portátil
Cama para niños
En una silla de auto/porta bebé
En una cuna
Sofá/sillón/silla
No se/No estoy segura/o
Other:
Required
¿Planea dormir a su bebé en una superficie inclinada?
*
No
Sí
No estoy segura/o
¿En cuál (es) cuarto (s) dormirá su bebé cuando este en casa? (marque todas las que apliquen)
*
Mi cuarto/cuarto de los padres
Cuarto compartido
En un cuarto privado (con niños o adultos) (el cuarto del bebé)
Required
Por favor marque los artículos que ya están o planea obtener para el área de dormir de su bebé en casa
*
Colchón firme
Cobijas sueltas
Almohadas
Posicionador para bebes
Sabana ajustada
Protectores de cuna
Juguetes de peluche
Saco/bolsa de dormir
Cobijas con peso
Almohada de reposo
Chupón/Chupete
Monitor cardiorrespiratorio domiciliario
Other:
Required
¿Ha hablado acerca del Sueño Seguro con las personas que pondrán a dormir a su bebé?
*
Sí
No
¿Ha fumado (incluyendo cigarrillos electrónicos) en los últimos 6 meses?
*
Sí
No
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