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新型コロナウィルスワクチン申込書
幡豆クリニックのコロナワクチン申し込みフォームです
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コロナワクチンの接種は3回目の追加接種ですか？
3回目追加接種
初回接種
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氏名 （読み仮名）
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性別
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男
女
その他
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ID(当院診察券をお持ちの方)
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生年月日
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YYYY
西尾市にお住まいですか？
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はい、西尾市在住です
愛知県在住 西尾市以外在住
Other:
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連絡先(携帯電話や連絡が取れる固定電話番号)
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メールアドレス 連絡先について可能であればメールアドレスの登録もお願いします。
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市町村から届く接種券はお持ちですか。（お持ちでない方は接種できません）
*
はい、市町村から届いた接種券を持っています
Required
予防接種でアナフィラキシー症状を起こされた方は当院での接種はできません。
*
はい、予防接種でアナフィラキシーが起きたことはありません
Required
接種の日時指定はできかねます。
*
はい、接種日時を指定できないことは理解して申し込みます
Required
初回接種、2回目の接種は3週間後の同じ曜日、同じ時間になりますので、予定を空けていただく必要があります。
*
はい、予定を調整することができます
Required
なるべくたくさんの方に接種していただくため、スムーズな問診にご協力お願いします。
*
はい、事前に予防接種の説明書や質問集を確認し、スムーズな接種に協力致します
Required
ワクチンが確保でき次第、クリニックからお電話を差し上げ、接種日時のご案内を致します。日時のご案内の電話を差し上げるのに1週間前後かかることがあります。現在お電話が大変繋がりにくくなっております。「予約はきちんと取れているか」「接種日の連絡はまだか」などのお問い合わせをすることはお控えください。
*
はい、理解しました。
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