HEALTH REPORTING FORM: COVID, Flu, RSV, 2022 - 2023 School Year
This form is for the reporting of COVID-19, Flu, or RSV symptoms for students, staff (including substitutes, contract employees, part-time employees, student employees), and visitors. This form replaces any previous form and is to be used for all schools and school district facilities. / Octubre de 2021: este formulario es para informar los síntomas de COVID-19 para los estudiantes, el personal (incluidos los sustitutos, los empleados contratados, los empleados a tiempo parcial, los empleados estudiantes) y los visitantes. Este formulario reemplaza cualquier formulario anterior y se utilizará para todas las escuelas y las instalaciones del distrito escolar.

This form is required if:
1.  You or your child is experiencing COVID symptoms (see list below). YOU DO NOT NEED TO REPORT IN THIS FORM IF THERE ARE NO SYMPTOMS OR COVID-POSITIVE CLOSE CONTACTS.
2.  You or your child has tested positive for COVID-19 or are waiting for a COVID-19 test result. /
Este formulario es obligatorio si:
3. You or your child has been exposed to a COVID-positive person.
1. Usted o su hijo están experimentando síntomas de COVID (consulte la lista a continuación). NO NECESITA INFORMAR EN ESTE FORMULARIO SI NO HAY SÍNTOMAS O CONTACTOS CERCANOS COVIDOS POSITIVOS.
2. Usted o su hijo dieron positivo en la prueba de COVID-19 o están esperando el resultado de la prueba de COVID-19.
3. Usted o su hijo han estado expuestos a una persona con COVID positivo.

You or your child must remain at home and answer the questions below. A District Nurse or COVID-19 Health Services Response Team member will contact you with further instructions. / Usted o su hijo deben quedarse en casa y responder las preguntas a continuación. Una enfermera del distrito o un miembro del equipo de respuesta de servicios de salud de COVID-19 se comunicará con usted para darle más instrucciones.
 
Symptoms / Síntomas
* A new fever (100.4 degrees or higher), or a sense of having a fever.
* A new cough that you cannot attribute to another health condition.
* New shortness of breath that you cannot attribute to another health condition.
* A new sore throat that you cannot attribute to another health condition.
* New muscle aches that you cannot attribute to another health condition, or that may have been caused by a specific activity (such as physical exercise).
* Headache that you cannot attribute to another health condition.
* Fatigue that you cannot attribute to another health condition.
* New loss of taste or smell that you cannot attribute to another health condition.
* Congestion or runny nose that you cannot attribute to another health condition.
* Nausea or vomiting that you cannot attribute to another health condition.
* Diarrhea that you cannot attribute to another health condition.

* Una nueva fiebre (100.4 grados o más), o una sensación de tener fiebre.
* Una nueva tos que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Nueva dificultad para respirar que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Un nuevo dolor de garganta que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Nuevos dolores musculares que no se pueden atribuir a otra condición de salud, o que pueden haber sido causados ​​por una actividad específica (como el ejercicio físico).
* Dolor de cabeza que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Fatiga que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Nueva pérdida del gusto u olfato que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Congestión o secreción nasal que no se puede atribuir a otra condición de salud.
* Náuseas o vómitos que no se pueden atribuir a otra condición de salud.
* Diarrea que no se puede atribuir a otra condición de salud.

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Do you have any of the symptoms (one or more) listed above? / ¿Tiene alguno de los síntomas (uno o más) enumerados anteriormente? (If you have other non-COVID health-related concerns, call Health Services at (360) 965-2059) / Si tiene otras inquietudes relacionadas con la salud no relacionadas con COVID, llame a Servicios de salud al (360) 965-2059). / (Si tiene otras inquietudes relacionadas con la salud no relacionadas con COVID, llame a Servicios de salud al (360) 965-2059) / Si tiene otras inquietudes relacionadas con la salud no relacionadas con COVID, llame a Servicios de salud al (360) 965-2059 ). *
What symptoms are you experiencing? / ¿Qué síntomas estás experimentando? *
What date did these symptoms start? / ¿En qué fecha comenzaron estos síntomas?
MM
/
DD
/
YYYY
Have you/your student been in close contact with a COVID positive (+) person OR tested positive (+) for COVID? / ¿Ha estado usted o su estudiante en contacto cercano con una persona positiva para COVID (+) O dio positivo (+) para COVID? *
Required
Are you an Employee, a Student, or a Visitor? / ?Eres empleado o estudiante o visitante? *
Required
First Name of Employee/Student/Visitor / Nombre de la Empleado or Empleada / estudiante / visitante *
Last Name of Employee/Student / Apellido del Empleado o Empleada / Estudiante / Visitante *
School or Facility you attend/work at? / ¿Escuela o instalación a la que asiste / trabaja? *
If for student, please provide the elementary teacher's name or middle or high school homeroom teacher or advisor's name. / Si es para un estudiante, proporcione el nombre del maestro de primaria o el nombre del maestro de aula o del consejero de la escuela secundaria o preparatoria.
Student's grade level. / Nivel de grado del estudiante.
Your Phone Number or Phone Number of Parent or Guardian / Su número de teléfono o número de teléfono del padre / tutor (enter numbers only, no space or dashes XXXXXXXXXX)/(ingrese solo números, sin espacios ni guiones XXXXXXXXXX) *
Email Address of Employee / Parent or Guardian / Visitor / Dirección de correo electrónico de la empleada / padre o tutor / visitante
What was your last day of attendance (Employee/Student/Visitor)? / ¿Cuál fue su último día de asistencia (empleado / estudiante / visitante)?
Does the student ride the bus to/from school? / ¿El estudiante viaja en autobús hacia / desde la escuela?
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If YES, Bus #. / Si la respuesta es SÍ, BUS #.
Does the student attend before or after school childcare? / ¿El estudiante asiste a la guardería antes o después de la escuela?
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If yes, which daycare do they attend? / En caso afirmativo, ¿a qué guardería asisten?
Does the student participate in after school extracurricular sports/clubs (ex: Athletics, ROTC, Band, Drama)? / ¿Participa el estudiante en deportes / clubes extracurriculares después de la escuela (por ejemplo, atletismo, ROTC, banda, teatro)?
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If Yes, what what team, club or activity? / Nombre del empleado / personal / estudiante
Do you have any questions for the Health Services Team?  / ¿Tiene alguna pregunta para el equipo de servicios de salud?
Who completed this form?/¿Quién completó este formulario? *
Required
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