Demande d'inscription Formation Assistante Médico-Technique Dermatologue
Formulaire d'inscription 2023 Formation planifiée du 19 janvier au 23 juin 2023.
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Informations
Les inscriptions sont ouvertes.
Les éléments recueillis dans ce formulaire  nous permettrons le moment venu de vous éditer les conventions de formation afin que vous puissiez initier la demande de financement auprès de votre OPCO.
Nous restons à votre disposition,
Shantal Flouret
Le cabinet ou la structure
Raison sociale du Cabinet ou de la structure *
SIRET *
Votre structure est elle assujettie à la TVA *
Required
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Code Postal *
Ville *
Nom et Prénom du Médecin Signataire de la convention *
Spécialité du Médecin Signataire *
Le Médecin Signataire est-il adhérent au S.N.D.V *
Required
Fonction du Signataire *
Téléphone *
Adresse mail *
Le Participant
Civilité *
Nom *
Prénom *
Adresse mail *
Téléphone portable *
Si vous devez inscrire plusieurs participants-es, pour éviter de remplir plusieurs fois le formulaire, merci de nous adresser par mail les informations demandées dans le formulaire ainsi que la liste des  participants-es en mentionnant, nom, prénom, mail, portable. Adressez vos informations à shantal.flouret@afbb.org.
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