แบบคัดกรองผู้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Covid-19 มหาวิทยาลัยราชภัฏหมู่บ้านจอมบึง

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบฟอร์ม แบบประเมินความเสี่ยงต่อการมีโอกาสและเผยแพร่เชื้อโรคตามแบบฟอร์มของมหาวิทยาลัย (PUI)

ชื่อ-นามสกุล ( ไม่ต้องระบุคำนำหน้า) *

เพศ *

ชาย

หญิง

Other:

สังกัด *

คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี

คณะครุศาสตร์

คณะมนุษยศาสตร์ และสังคมศาสตร์

คณะวิทยาการจัดการ

คณะเทคโนโลยีอุตสาหกรรม

วิทยาลัยมวยไทยศึกษาและการแพทย์แผนไทย

บัณฑิตวิทยาลัย

สำนักวิทยบริการและเทคโนโลยีสารสนเทศ

สำนักศิลปะและวัฒนธรรม

สำนักส่งเสริมวิชาการและงานทะเบียน

สถาบันวิจัยและพัฒนา

สำนักงานอธิการบดี

กองพัฒนานักศึกษา

โรงเรียนสาธิตแห่งมหาวิทยาลัยราชภัฏหมู่บ้านจอมบึง

Other:

จังหวัดที่เดินทางมา (ระชื่อจังหวัด เช่น ราชบุรี,กรุงเทพฯ) *

การรับวัคซีน *

ยังไม่ได้รับวัคซีน

เข็ม 1

เข็ม 2

เข็ม 3

เข็ม 4

ผู้ตอบแบบสอบถาม *

นักศึกษา

บุคลากร

ผู้มีอาการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเป็นกลุ่มก้อนในชุมชน

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Muban Chombueng Rajabhat University. Report Abuse