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SIC / Autodeclaración Pre-Ingreso
Controlador de síntomas de COVID-19
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11XXXXXXXX
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Sede
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SIC
ANEXO
Deporte
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Hockey
Rugby
Colonia
Socio o Visitante
*
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Socio
Vivitante
¿Ha sido actualmente diagnosticado o cree que puede tener COVID-19?
*
Choose
Si
No
¿Ha tenido alguno de estos síntomas de COVID-19 en los últimos 10/14 días?
*
Temperatura alta (fiebre)
Tos continua
Falta de aliento inexplicable
Pérdida del Olfato
Pérdida del gusto
Dolor de Garganta
Ninguno de los anteriores
Other:
Required
¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado o sospechoso de COVID-19 en los últimos 14días?
*
Sí
No
Tal vez
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