Naam:

geboortedatum:

adres:

GSM:

E-mail:

Gezondheidsproblemen:

knieproblemen:

heupproblemen:

enkelproblemen:

rugproblemen:

polsproblemen:

schouderproblemen:

andere blessures:

Doet u momenteel aan sport:

sportgeschiedenis:

Doet u zware arbeid buiten sport: ( werk, tuinieren,...)

rookt u:

Neemt u medicatie:

Heeft u last van stress:

andere medische problemen:

Ik beschouw mijn eetpatroon als:

Neemt u een ontbijt:

neemt u voedingssupplenten:

Hoevaak eet u fastfood per week:

hoevaak drinkt u alchohol per week:

eet u natuurlijk en vers:

hoevaak eet u per dag:

Extra uitleg bij u voedingsgewoonte

lengte:

gewicht:

Wat zijn u doelstellingen?

Wat heeft u al geprobeerd om u doelen te bereiken:

Hoeveel tijd per week wilt u investeren om u doelstellingen waar te maken:

Wat zijn mogelijke valkuilen om u doelstellingen niet te bereiken:

Hoelang denk je zelf dat het zal duren om u doelstellingen te bereiken:

Heeft u materialen/toestellingen ter beschikking:

Hoe hard wil je het:

Hoe hard wil je ervoor werken/trainen/beter eten: