Form Konseling Sanitasi Penyakit Filariasis

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Silahkan diisi form isian berikut sesuai dengan kondisi yang sebenarnya!

Tanggal Konseling *

YYYY

Nama Pasien / Klien *

Alamat (Sesuai dengan KTP) *

Nomor Telepon / Handphone *

Apakah sebelum sakit, 3-6 bulan yang lalu pernah berkunjung ke tempat lain? *

Tidak

Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala yang sama? *

Ada, Beberapa orang

Tidak

Apakah ada anggota keluarga/ tetangga yang menderita sakit yang serupa? *

Tidak

Bila ya, Siapa sebutkan : (Jenis kelamin, golongan umur, pekerjaan) *

Apakah selokan umum disekitar rumah aliran airnya lancar? *

Tidak

Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut (ya)

Adakah banyak pepohonan/ semak-semak yang rimbun/ rindang disekitar rumah? *

Tidak

Apakah ventilasi di rumah dipasangi kasa? *

Tidak

Apakah pakaian banyak bergantungan di rumah? *

Tidak

Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa masuk kedalam rumah? *

Tidak

Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu? *

Tidak

Apakah penderita/ keluarganya melakukan penyemprotan didalam rumah sebelum tidur malam? *

Tidak

Apakah menggunakan repellent (bahan pembunuh nyamuk) di dalam rumah sebelum tidur? *

Tidak

Apakah menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur? *

Tidak

Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 Km ada genangan air limbah/ comberan *

Tidak

Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut

Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan pengaliran/ penimbunan genangan-genangan air? *

Tidak

Apakah ada kubangan air di sekitar rumah pada jarak < 2 Km *

Tidak

Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut

Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau) *

Tidak

Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah

Apakah penderita mempunyai kebiasaan/ aktifitas utama begadang malam hari diluar rumah? *

Tidak

Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk? (misalnya baju lengan panjang dan lain lain) *

Tidak

Apakah ditempat kerja penderita banyak nyamuk?

Opsi 1

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms