Formulaire d'inscription / inschrijvingsformulier / registration form
Weekend vipassana accompagnée par Sayadaw U Khemika du 17/05/2024 au 19/05/2024
Vipassana weekend met Sayadaw U Khemika van 17/05/2024 tot 19/05/2024
Vipassana weekend with Sayadaw U Khemika from 17/05/2024 to 19/05/2024

Coordinateur du weekend : Bruno Vandergucht
Weekendcoördinatoren: Bruno Vandergucht
Weekend coordinators:  Bruno Vandergucht
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Email *
INSCRIPTION
Après avoir reçu confirmation qu'il reste des places vous êtes invité à verser le montant de votre participation sur le compte de Dhammagroup (BE 91 0014 0614 8776). Vous recevrez alors confirmation pour votre inscription.
Na bevestiging dat er nog plaatsen vrij zijn wordt u verzocht het bedrag van uw deelname over te maken op de rekening van Dhammagroup (BE 91 0014 0614 8776). U ontvangt dan een bevestiging voor uw inschrijving.
After receiving confirmation of the availability of a place, you are invited to transfer the amount of your participation to the account of Dhammagroup (BE 91 0014 0614 8776). You will then receive confirmation for your registration.

Pour toute question concernant votre inscription, vous pouvez contacter  Bruno Vandergucht:
Als u vragen heeft over uw inschrijving, neem dan contact op met  Bruno Vandergucht:
If you have any questions about your registration, you can contact  Bruno Vandergucht:   brunovandergucht@dhammagroupbrussels.be
Prénom / voornaam / given name *
Nom / naam / name *
Sexe / geslacht / sex *
Tranche d'âge / leeftijd / age range
 *
Téléphone / telefoon / phone *
Téléphone d’un proche / contactnummer / contact number
 *
Téléphone d'un proche en cas d'urgence / telefoonnummer van contactpersoon in noodgevallen / phonenumber of a relative in case of emergency
Ville / stad / city
 *
Merci d'indiquer la ville ou la commune où vous résidez.
Geef aan in welke stad of gemeente je woont.
Please indicate the town or city where you live.

Pays / land / country *
Hébergement / verblijf / accomodation
 *
Merci de nous signaler par mail d'éventuels problèmes de sommeil pouvant incommoder les autres méditants.
Laat het ons per email weten als u slaapproblemen hebt die andere mediteerders zouden kunnen hinderen.
Please let us know by email if you have any sleeping problems that might inconvenience other meditators.
Transport *
Immatriculation / plaatnummer / plate number
Covoiturage / carpoolen / carpooling
Pouvez-vous offrir un covoiturage? Kunt u carpoolen aanbieden? Can you offer carpooling?
Clear selection
Heure du train / treinuur / train time
Heure d'arrivée à la gare de Lustin entre 17h et 20h / aankomsttijd op station Lustin tussen 17u en 20u / arrival time at Lustin station between 5pm and 8pm
Time
:
Expérience / ervaring / experience
Quelle est votre expérience de la méditation? Wat is jouw ervaring met meditatie? What is your experience of meditation?
Conditions d'annulation / annuleringsvoorwaarden / cancellation policy
1.  Si Dhamma Group annule : Remboursement complet.
2.  Si vous annulez :
- plus de 15 jours avant le début de la retraite : remboursement complet.
- 15 jours ou moins avant le début de la retraite : aucun remboursement (sauf si force majeure, alors seuls 50€ seront retenus).

1.  Als Dhamma Groep annuleert: volledige terugbetaling.
2.  Als u annuleert:
- meer dan 15 dagen voor het begin van de retraite: volledige terugbetaling.
- 15 dagen of minder voor het begin van de retraite: geen terugbetaling (behalve in geval van overmacht, in welk geval slechts 50€ wordt ingehouden).

1.  If Dhamma Group cancels: Full refund.
2.  If you cancel :
- more than 15 days before the start of the retreat: full refund.
- 15 days or less before the start of the retreat: no refund (except in case of force majeure, in which case only 50€ will be retained).
Engagement / verbintenis / commitment
 *
Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes. Je comprends que Dhammaramsi est une asbl et que ses activités sont organisées dans le seul but d'aider les méditants à progresser sur le chemin.  J'assume la responsabilité des problèmes éventuels qui pourraient survenir. En outre, je m'engage à respecter les règles et obligations du centre, et à ne pas quitter la retraite prématurément.

Ik verklaar dat bovenstaande gegevens juist zijn. Ik begrijp dat Dhammaramsi een vzw is en dat haar activiteiten uitsluitend worden georganiseerd om mediteerders te helpen vooruitgang te boeken op het pad.  Ik ben verantwoordelijk voor eventuele problemen. Bovendien verbind ik mij ertoe de regels en verplichtingen van het centrum na te leven en de retraite niet voortijdig te verlaten.

I certify that the above information is correct. I understand that Dhammaramsi is a non-profit organisation and that its activities are organised for the sole purpose of helping meditators to progress on the path.  I assume responsibility for any problems that may arise. Furthermore, I undertake to respect the rules and obligations of the centre, and not to leave the retreat prematurely.
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