Доросла заявка (від 16 років) на Чемпіонат міста Львова з мотокросу, Львів
Реєстрація закінчиться в четвер 27.03.2025 о 18.00.
Увага! Наявність страховки та медичної довідки обов'язкова.
За додатковою інформацією з приводу реєстрації звертатися 0951585877 Євгенія
Якщо на момент заповнення цієї форми страховки немає - пишіть НЕМАЄ або ставте прочерк (-).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Стартовий номер *
Прізвище Ім'я
(у форматі Пупкін Василь)
 *
Дата народження
(у форматі ДД.ММ.РРРР)
 *
Вік *
Клас *
Повна адреса
(у форматі м. Таке, вул. Така, 11/2)
 *
Контактний номер телефону
(у форматі +38хххххххххх)
 *
Спортивний розряд *
Серія, № страхового поліса (на 50 000 грн)
(якщо немає - пишіть НЕМАЄ або ставте прочерк (-) 
Страховий поліс діє до (повна дата)
(у форматі ДД.ММ.РРРР)
(якщо безстрокова - пишіть безстрокова)
(якщо страховки немає - пишіть НЕМАЄ або ставте прочерк (-) 
Дата видачі медичної довідки
(у форматі ДД.ММ.РРРР)
(якщо її немає залишіть поле вільним)
Марка мотоцикла *
Кубатура мотоцикла *
Такти *
№ рами (останні 4 цифри) *
№ двигуна (останні 4 цифри) *
№ омологації шолома (останні 4 цифри) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms