JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
STAGES NATURE - PLEINE TERRE
MALHEUREUSEMENT NOS STAGES SONT COMPLETS
N'hésitez pas à vous inscrire à notre newsletter pour être tenus au courant "en primeur" de nos activités.
Bonne journée à tou.te.s!
Formulaire d'inscription aux stages nature
Merci de compléter un formulaire par enfant
L'inscription sera prise en compte une fois ce formulaire totalement complété
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
NOM, Prénom de l'enfant à inscrire
*
Your answer
Date de naissance de l'enfant
*
Your answer
Langue(s) parlée(s)
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Semaine de stage
*
du 20 au 24 juillet 2020 (3-5 ans) - semaine de 4 jours
Required
J'ai été informé que mon enfant ne pourra être récupéré au stage que par un de ses deux parents. Ceux-ci s'engagent à prévenir les animateurs si une autre personne doit venir chercher leur enfant.
*
oui
FICHE MÉDICALE
Remarque : cette fiche médicale est le document de référence en cas d'accident ou de maladie de
votre enfant au cours du stage.
Prenez soin de la remplir avec attention. Merci d’avance.
DEUX personnes à contacter en cas d'urgence: (NOM, Prénom, lien avec l'enfant et numéros de téléphone)
*
Your answer
Nom et téléphone du médecin traitant
*
Your answer
Date du dernier rappel Tétanos (vaccination vivement recommandée pour le stage)
*
Your answer
Groupe sanguin (indiquer si problèmes de coagulation)
*
Your answer
Allergies (aliments, médicaments, piqûres d’insectes)
*
Your answer
Votre enfant suit-il / elle un régime alimentaire particulier ? Si oui, lequel ?
*
Your answer
Votre enfant suit-il un traitement médical ? Si oui lequel ?
*
Your answer
Indiquez si votre enfant souffre
D'epilepsie
D'ashme
Incontinence
Votre enfant a-t-il subi une intervention chirurgicale ?
*
Oui
Non
Si vous avez répondu oui à la question précédente indiquez date et cause:
Your answer
Autre problème de santé ou recommandation
Your answer
En cas d'accidents mineurs (contusion, piqûre, brûlure superficielle), j'autorise les animateurs à soulager mon enfant en appliquant sur la partie touchée :
Oui
Non
de l’Arnica gel
une compresse imprégnée type Biogaze (brûlures)
une pommade contre les démangeaisons dues aux piqûres
Oui
Non
de l’Arnica gel
une compresse imprégnée type Biogaze (brûlures)
une pommade contre les démangeaisons dues aux piqûres
J’autorise par la présente tout médecin responsable à pratiquer toute intervention chirurgicale en cas d’urgence et à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l’état de santé de mon enfant.
*
Oui
Required
Souhaitez-vous vous inscrire à la newsletter Pleine Terre pour être tenu au courant en primeur de l'ouverture des inscriptions à nos événements ?
*
Oui
Non
Required
Autorisez-vous Pleine Terre à utiliser les photos de votre enfant prises au cours du stage pour la promotion de ses activités (réseaux sociaux, site internet, affiches, ...)?
*
Oui
Non
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms