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例:山田 太郎
フリガナ *
例:ヤマダ タロウ
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例:Taro YAMADA
所属 学部学科 学年 *
例:ひかり大学 ○○学部○○学科 〇年生
学籍番号 *
生年月日(日/月/年) *
例:1/Jan/2000
現住所 *
例:〒151-0053 東京都渋谷区代々木2-21-11 ベルテ代々木Ⅱ 302
現住所(英字) *
例:#302 Velte-yoyogiⅡ 2-21-11 Yoyogi Shibuya-ku Tokyo Japan 151-0053
電話番号(携帯番号) *
例:090-1234-5678
Eメールアドレス(PC) *
ご連絡はすべてメールで行いますので、貴学で付与されたメールアドレス(@xxx.kyushu-u.ac.jp)をご入力いただき、メールを頻繁にご確認いただくようお願い申し上げます。
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英語スコア *
(例) IELTS 5.0、未受験など  ※スコアをお持ちの方はスコアレポートなどをPDFデータにてお送りください。
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