せとうちOWS2021 健康チェックシート
2021年10月10日に行われるせとうちOWSの受付の際に提出が必要な健康チェックシートです。
必要項目にチェック、記入をお願いいたします。
本健康チェックシートは、NPO法人岡山県水泳連盟(以下、本連盟)が主催する各種競技会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本シートに記入いただいた個人情報について、本連盟は、厳正なる管理のもとに保管し、競技者の皆様の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためのみに利用します。
また、個人情報保護法の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場において感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合には必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
大会前2週間の健康状態を確認してください。(必要に応じて別紙体調管理表(提出不要)をご利用ください。)
大会2日前より朝晩の健康チェックをお願いします。体温記入→体調チェック(→選手は保護者確認)→大会当日提出
(1)体調の欄は異常がなければ良好に〇。不良の場合は、備考欄に具体的に記入してください。
(2)当日、発熱・体調不良、濃厚接触または疑いがある場合は、連絡の上、大会を欠席してください。


Sign in to Google to save your progress. Learn more
参加者状況 *
参加種目 *
氏名 *
〒 住所 *
電話番号 *
大会2日前の体温(起床時) *
大会2日前の体温(就寝時) *
大会2日前の体調 *
大会前日の体温(起床時) *
大会前日の体温(就寝時) *
大会前日の体調 *
大会前2週間における健康状態(ワクチン接種による症状の場合を除く)該当するものにチェックをする *
Required
上記の質問でその他気になることがある人は自由に記述してください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy