JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Anmälan till Unga Rörelsehindrades medlemshelg i Göteborg 28-29 mars
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. Är du medlem i Förbundet Unga Rörelsehindrade?
*
Ja
Nej
2. Deltagare eller medhjälpare?
*
Jag vill anmäla mig som deltagare
Jag vill anmäla mig som medhjälpare
3. Personuppgifter
*
Namn:
Your answer
*
Personnummer
Your answer
*
Adress, postnummer och ort:
Your answer
*
Mobilnummer:
Your answer
*
Mejladress:
Your answer
4. Anhörig
*
Skriv namn telefonnummer och mejladress.
Your answer
5. Hjälpmedel
*
Jag tar med mig...
Manuell rullstol
Elrullstol
Rollator
Lift
Duschstol
Inget
Other:
Required
Jag vill låna hjälpmedel från förbundet. Vilka?
Your answer
6. Kost och allergi
Det är viktigt att du uppger om du har specialkost och/eller allergi.
Your answer
7. Logi
*
OBS! Enbart boende för de som bor utanför Göteborg.
Jag behöver tillgängligt rum
Jag vill dela rum med viss person
Jag kan dela rum med vem som helst
Jag vill dela rum med min assistent
Jag vill inte dela rum
Jag bor hemma
Other:
Required
Om du vill dela rum med en viss person, med vem?
Your answer
Jag behöver boende...
Mellan den 27-29 mars
Mellan den 28-29 mars
Clear selection
8. Assistans
*
Jag har assistent(er) med mig
Jag har ingen assistans men vill att förbundet fixar en medhjälpare åt mig
Jag behöver ingen assistent/medhjälpare
Om du vill ha hjälp av en medhjälpare, vilka behov har du? Det är viktigt att du fyller i dina hjälpbehov på anmälningsblanketten så noga som möjligt, om något du behöver hjälp med inte är ifyllt kan det hända att våra medhjälpare inte kan bistå.
Kläder
Hygien/toalett
Förflyttning
Hjälp med mat
Hjälp på natten
Other:
9. Om du har assistent(er), fyll i deras uppgifter
Namn och efternamn:
Your answer
Mejladress och telefonnummer:
Your answer
Kost och allergi
Your answer
10. Fakturering assistans
*
Faktura ska gå till mig
Faktura ska gå till assistansbolag/kooperativ/företag/organisation
Jag har ingen assistent
Fyll i uppgifter om fakturan ska gå till företag/organisation
Namn på bolag/kooperativ/företag/organisation
Your answer
Adress, postnummer och ort
Your answer
Telefonnummer och e-post
Your answer
11. Får vi skriva ditt namn, ort, mobil alt. telefonnummer och eventuell e-postadress på en deltagarförteckning som kommer att delas ut till alla deltagare?
*
Ja
Nej
12. Får Unga Rörelsehindrade använda bilder av dig på hemsidan?
*
Ja
Nej
13. Får Unga Rörelsehindrade använda bilder av dig i kommande förbundsmaterial (så som tryckt och på sociala medier och webb)?
*
Ja
Nej
14. Finns det något övrigt du vill tillägga?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Förbundet Unga Rörelsehindrade.
Report Abuse
Forms
