Inschrijvingsformulier online meditatiedag
Als je klaar bent met het formulier, vergeet dan niet op 'submit' of 'verzenden' te klikken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Lenteschoonmaak
Voornaam *
Achternaam *
Geslacht *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Telefoon *
E-mailadres *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Heb je wel eens eerder gemediteerd? *
Zo ja, welke meditatiemethode gebruik je gewoonlijk?
Clear selection
Hoe lang mediteer je al volgens deze methode?
Via welke weg heb je over onze retraite gehoord? *
Via vrienden, een website, enz. Gelieve de website te specificeren.
Ben je wel eens in behandeling geweest bij een psychiater of psycholoog? *
Zo ja, beschrijf in het kort de reden van je behandeling en de aard van je klachten:
Indien je bovenstaande vraag met ja hebt beantwoord, kan het raadzaam zijn om contact op te nemen met onze organisatie voordat je het inschrijvingsformulier opstuurt, want psychische klachten kunnen de meditatie beïnvloeden en vice versa.  Het kan ook zijn dat we hierover contact met jou opnemen.
Zijn er bepaalde (ernstige) medische klachten die je meditatie zouden kunnen beïnvloeden? *
Zijn er nog andere bijzonderheden n.a.v. een medische indicatie? *
“Ik geef me op voor bovengenoemd programma en verklaar hierbij dat ik me zoveel mogelijk aan de regels van het programma zal houden. Ik weet dat als ik bepaalde onderdelen van het programma, om welke reden dan ook, niet kan of niet wil doen, ik daar op geen enkele wijze verplicht toe ben. Ik weet ook dat ik de retraitebegeleiders niet verantwoordelijk kan stellen voor schade ten gevolge van deze programmaonderdelen.” *
Handtekening:
Welkom bij onze retraite!
De betaling kun je overmaken naar IBAN: NL 78 ABNA 0422 5525 93 ten name van de Stichting Dhammakaya Nederland, onder vermelding van “Lenteschoonmaak”.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms