Inschrijvingsformulier groepscursus Rookstop

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Inschrijvingsformulier groepscursus Rookstop - voorjaar 2024

Rook je? En wil je er graag mee stoppen? Grijp dan je kans en schrijf je hier in voor één van de volgende groepscursus Rookstop die in maart en april '24 starten

Email *

Naam en voornaam *

Gsm- of telefoonnummer *

Ik bevestig mijn deelname aan de groepscursus rookstop: *

maandagavond - Casa Rosa - 8 april tem 10 juni - 20u15 tot 21u45

woensdagavond - Campus Watersportbaan - 17 april tem 26 juni - 18u30 tot 20u

woensdagavond - Campus Watersportbaan - 17 april tem 26 juni - 20u15 tot 21u45

Ik heb recht op verhoogde tegemoetkoming *

Nee

* Wat is verhoogde tegemoetkoming?

Personen met een laag inkomen hebben recht op de verhoogde tegemoetkoming. Zij betalen minder voor gezondheidszorg. Als je recht hebt op de verhoogde tegemoetkoming in de gezondheidszorgen, dan eindigt de code onderaan je klever van het ziekenfonds op ‘1’ (xx1/xx1).

Ik ken deze groepscursus door *

Stadsmagazine

Vrienden en/of familie en/of collega’s

Other:

Required

Hartelijk dank voor je inschrijving!

Je hebt altijd het recht om je gegevens in te zien en om foute gegevens aan te passen. Ga voor meer informatie naar www.stad.gent en zoek op ‘Met respect voor uw privacy’.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms