※それぞれの契約料金をSeiryu-Do青龍堂に納めて頂きます。

※それぞれの契約料金の納め方をお選びください。※保証金の決済方法はSeiryu-Do青龍堂指定のゆうちょ銀行口座への銀行振り込み決済（一括払いのみ）、もしくはクレジットカード決済（分割払い可）のいずれかとなります。※いずれも（決済）手数料金はお客様負担とさせていただきます。

税務署に事業登録してある商店の代表者名をご入力ください。

税務署に事業登録してある商店の屋号をご入力ください。

商店の住所をご入力ください。

商店の電話番号をご入力ください。携帯電話の電話番号でも可です。

ある場合にはご入力ください。商店のFAX番号をご入力ください。

商店の創業した年と月を「1999年9月」のようにご記入ください。

※GmailやYahooメールなどのフリーメール、もしくはパソコンでお使いのメールアドレスをご入力ください。　※携帯電話のメールアドレスは環境保全研究所からのメールを着信出来ないようになっていることが多くあります。★携帯電話のメールアドレスだけしかお手元にない場合には、登録までに必要な手続きをSeiryu-Do青龍堂が代行させていただきます。本「登録申請フォーム　Shop登録」を完成させた後に送信（最後にある「リンクを所得」を押す）されましたら seiryudo.cosme@gmail.com までその旨メール頂くか、090-8869-2145北村まで電話連絡を必ずお願いいたします。

環境保全研究所のWEBサイト「環境代行サービス」にて商品を購入することになりますが、その際に必要となるパスワードを決めて頂きます。※８～１０桁の半角英文字と半角数字のみでパスワードを構成してください。※記号文字は使用できません。※本登録時には特にパスワードを設定しなくても大丈夫です。

※利益が発生した場合、環境保全研究所からお振込されることがあります。その際に環境保全研究所からお振込してもらいたい銀行口座をご入力ください。　※金融機関の名称(〇〇銀行、信用金庫、信用組合)までご入力ください。　例：百五銀行(ヒャクゴギンコウ)

※支店の名称をご入力ください。　例：伊勢支店(イセシテン)　　ゆうちょ銀の例：二二八店(ニニハチ)

※最大7桁までの整数です

※例：山田　太郎（ヤマダ　タロウ）

※下記事項すべてにご同意の上チェックボックスにチェックを入れてください。

※下記事項、ご了承の上チェックボックスにチェックを入れてください。