老健（介護老人保健施設）・三田あすみの丘聞き取り
2021年版 12
利用者の状態により、回答が得られない場合には「不成立」を選択してください。

最後の［送信］が完了するまで画面（ブラウザ）を閉じたり、［戻る］操作をしないでください、回答がリセットされます。画面がスリープ状態になっても問題ありません。
聞き取り評価者名 *
施設名 *
利用者イニシャル（ナンバー）
サービスの提供
問1_施設での食事の献立や食事介助に満足されていますか *
1：自由意見
問2_生活するうえで必要な介助を受けられていると思いますか（トイレ介助、ナースコール対応、施設内移動介助、外出介助など） *
2：自由意見
問3_施設でしたいことをして過ごすことができていますか（趣味・クラブ活動・お酒・テレビ・など） *
3：自由意見
問4_職員は日頃から体の調子を聞いてくれていると思いますか *
4：自由意見
問5_リハビリ等の相談は、計画的に行われていると思いますか *
5：自由意見
安心・快適性
問6_施設の生活スペースは清潔で整理された空間になっていると思いますか *
6：自由意見
問7_職員の言葉遣いや態度、服装などが適切だと思いますか *
7：自由意見
問8_けがをしたり、体調が悪くなったときの、職員の対応は信頼できますか *
8：自由意見
問9_ご利用者同士のいさかいやいじめ等があった場合の職員の対応は信頼できますか *
9：自由意見
ご利用者個人の尊重
問10_職員が気持ちを大切にしながら対応してくれていると思いますか *
10：自由意見
問11_プライバシー（他の人に見られたくない、聞かれたくない、知られたくないと思うこと）を職員は守ってくれていると思いますか *
11：自由意見
問12_支援に関する計画を作成したり見直しをする際に、施設はあなたや家族の状況や要望を聞いてくれますか *
12：自由意見
問13_支援に関する計画やサービス内容についての説明は、わかりやすいと思いますか *
13：自由意見
不満・要望への対応
問14_不満に思ったことや要望を伝えたとき、職員は、きちんと対応してくれていると思いますか *
14：自由意見
問15_困ったときに、職員以外の人（役所や第三者委員など）にも相談できることをわかりやすく伝えてくれましたか *
15：自由意見
総合的感想
〔１〕現在利用している事業所を総合的にみて、どの程度満足していますか。 *
〔２〕事業所のよいと思う点
〔３〕事業所の改善して欲しいと思う点
〔４〕調査について気づいた点
F1_年齢 *
F2_性別 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms