Family and Children's Law Center
Formulario de admisión para la visa juvenil (SIJS)
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Email *
Numero de Telefono/Telephone Number *
Primer Nombre/First Name *
Segundo Nombre/Middle Name
Apellido (incluye a su apellido paterno y materno) /Last Name *
Fecha de nacimiento/Birthdate *
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Fecha cuando llego a los Estados Unidos/ Date when you arrived in the U.S. *
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Cual es pronombre / Gender Pronoun *
¿Recibe asistencia del gobierno?/Do you receive Government Assistance? *
En caso afirmativo, ¿qué tipo? If yes, what type?
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¿Sabes leer y escribir en español o inglés?/Are you able to read and write in spanish or english?
Nombre de su escuela y grado/Name of your school and grade: *
Esta actualmente empleado/a?/Are you currently employed?
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¿Cuál es su ingreso de cada mes?/ What is your gross monthly income?/ *
¿Cuántas personas en su hogar es responsable de apoyar financieramente?/ How many people in your home are you responsible for financially supporting? /
Tiene usted un caso de juicio familiar en el condado de Marin?/ Do you have a Family Law Case in Marin County?
Tiene abogado?/Do you have an attorney?
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Dirección/Street Address *
Ciudad/City *
Estado/State *
Codigo Postal/Zip Code *
Numero de telefono alternativo/ Alternate Phone Number
Correo Electrónico/Email Address
What is your preferred method of contact?/¿Cual es tu método preferido de contacto? *
Con quien vive el nino/nina?/With whom does the child live? *
Nombre completo y apellido(s) de la person con quien vive el nino/nina/ Name of the person whom the child lives with *
Cuel es la fecha de nacimiento de la persona con quien esta viviendo? What is the date of birth of the person with whom you are living? *
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¿Sabes leer y escribir en español o inglés?/Are you able to read and write in spanish or english?
Dirrecion de esa persona?/ Address of that person? *
Numero de telefono de esa persona?/Phone number of that person? *
¿Cuál es su ingreso de cada mes?/ What is your gross monthly income?/ *
¿Cuántas personas en su hogar es responsable de apoyar financieramente?/ How many people in your home are you responsible for financially supporting? /
Nombre de la Madre del Nino/a/ Mother's Name? *
Direccion de la Madre/ Mother's Address *
Fecha de nacimiento de la madre/ Mother's date of birth?
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Nombre de Padre del Nino/Nina/ Father's Name *
Dirrecion del Padre/ Father's Address *
Fecha de nacimiento del Padre? Father's date of birth
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Tenemos honorarios por nuestros servicios, va a pagar para su cita con money order, cheque o tarjeta de crédito?/We do have fees for our services, will you be paying for your appointment with money order, check or credit card? No aceptamos dinero en efectivo/We do not accept cash.  *
Información estadística: raza (opcional)/ Statistical Information: Race (Optional)
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¿Cómo se enteró de nuestros servicios?/ How did you hear about our services?
Entiendo que completar este formulario de admisión no establece una relación abogado-cliente, pero que el Centro de Derecho de Familia y Niños (FACLC) no divulgará ninguna de la información aquí contenida sin mi autorización. Estoy de acuerdo en que FACLC puede usar la información en este formulario para determinar la elegibilidad para sus servicios.                    I understand that filling out this Intake form does not establish an attorney-client relationship, but that the Family and Children's Law Center (FACLC) will not disclose any of the information contained here in without my authorization. I agree that FACLC may use the information on this form to determine eligibility for their services. *
Entiendo que la tarifa de una cita de admisión suele ser de $ 50. Entiendo que FACLC puede ayudarme a completar los formularios de la corte necesarios para mi caso. Entiendo que al ayudarme con los formularios, FACLC no acepta representarme en ninguna audiencia. Cualquier determinación de si FACLC puede proporcionarme representación o no se realizará después de una revisión del caso del personal. Entiendo que es mi responsabilidad comparecer en todas las audiencias judiciales y estar preparado para representarme a mí mismo.                                                    I understand that FACLC may assist me in filling out the court forms necessary for my case. I understand that by assisting me with forms, FACLC does not agree to represent me at any hearings. Any determination of whether or not FACLC can provide me with representation will be made after a staff case review. I understand that it is my responsibility to appear at all court hearings and to be prepared to represent myself. *
AUTORIZACION PARA LA LIBERACION DE INFORMACION: Yo, por la presente, autorizo al Family and Children's Law Centre, y sus abogados, empleados, y voluntarios a compartir infromacion incluyendo, pero no limitado a copias de mi archivo, cualquier otra informacion, y discutir mi archivo y caso con Canal Alliance y sus abogados y empleados. Esta autorizacion se extiende a, pero no se limita a, lo siguiente: Estatus de Inmigrante Especial Juvenil.     AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION: I, hereby authorize Family and Children's Law Center and its attorneys, staff, interns, and volunteers, to share information including but not limited to copies of my file, any other information, and to discuss my file, and case, with Canal Alliance, their attorneys, and staff. This authorization extends to, but is not limited to, the following: Special Immigrant Juvenile Status. *
¿Como oyo usted de nuestra oficina? How did you hear about our organization?
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Fecha de Hoy/ Today's Date *
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Al escribir mi nombre por debajo, estoy firmando electrónicamente mi solicitud/By typing my name below, I am electronically signing my application: *
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