賽馬會智齒保健計劃 - 登記表格
❗ 請注意：

1. 合資格對象：必須確診認知障礙症或柏金遜

2. 曾參加過本計劃人士不能重複參加。

3. 每份表格只可為1個人登記，如你想為更多人登記，請重新填寫表格。

4. 我們會篩選出符合資格的參加者，並於辦公時間致電跟進。***如登記後2星期仍未收到電話，則代表申請不符合資格，恕不另行通知***

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申請程序
你是以下哪個身份？ *
參加者的中文姓名（即服務使用者） *
如：陳大文
參加者的聯絡電話
 *
建議填寫有 WhatsApp 的電話

*如你是照顧者，而參加者又沒有使用電話，請填寫 “0”
參加者的性別 *
參加者的年齡 *
參加者是否居住安老院舍？ *
參加者的居住狀況 *
家人指：配偶以外的人
參加者擁有多少隻真牙？
 *
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