증명서 발급 신청서
증명서 발급 신청서 및 개인정보수집이용동의서를 작성하셔서 제출하신 후 센터로 유선연락 주시기 바랍니다.
문의 및 연락처 : 043)642-7939

-제천시청소년상담복지센터
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성명 *
생년월일(주민등록번호 기준) *
주소 *
연락처(핸드폰번호) *
이메일주소 *
발급신청서류 *
Required
근무현황
재직(경력)증명서일 경우에만 작성 / 예) 학교밖청소년지원센터 팀원, 2000년 1월 입사
수령방법 *
발급용도 *
발급신청부수 *
발급서류가 여러 개일 경우 각 서류의 부수를 작성  / 예) 재직(경력)증명서 1부, 상담활동경력(활동)증명서 1부
개인정보 수집 및 이용 동의서 *
본인은 제천시청소년상담복지센터에 요청하는 증명서 발급과 관련하여  '개인정보보호법'에 따라  센터가 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대해 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

목적 : 본인이 센터에 요청하는 각종 증명서 발급
수집항목 : 증명서 발급을 위해 필요한 정보(성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소, 경력사항 등) 및 본인이 작성한 관련정보
보유이용기간 : 증명서 발급 연도부터 5년간

* 본인은 개인정보의  수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있다는 권리가 있다는 사실 및 거부할 경우 증명서 발급 불가 등 불이익을 받을 수 있다는 사실을 숙지하였으며, 그 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.
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