屏東基督教醫院風險評估問卷表

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屏東基督教醫院風險評估問卷表

填表說明：
1.出席屏東縣護理師護士公會第28屆第3次會員代表大會，入院提交風險評估問卷單。
2.大會日期:112年3月31日（星期五）下午14:20~16:30。
3.填覆時間:請於會議日期前2天，或當日掃描QRCODE 填妥TOCC相關資料

姓名 *

服務機構名稱 *

職稱 *

身分(居留)證字號 *

連絡電話 *

地址 *

1.症狀 *

無

發燒

咳嗽

喉嚨痛

呼吸喘

流鼻水

嗅覺.味覺異常

Required

2.自身旅遊史(14天內) *

無

有(請接續回答2-1)

2-1 請填寫14天內曾旅遊國家名稱及旅遊日期(如:韓國，20210310)

3.接觸親友/同事旅遊史 *

無

有(請接續回答3-1)

3-1 請填寫14天內親友/同事旅遊國家名稱及旅遊日期(如:韓國，20210310)

4.轉機 *

無

有(請回答4-1)

4-1請填寫14天內轉機國家名稱及旅遊日期(如:韓國，20210310)

5.接觸史 *

無

曾至醫院、診所就醫

曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所

曾參與公眾集會

野生動物與禽鳥接觸

Required

6.群聚史(1個月內) *

無

同住家人正在居家隔離 (請填寫6-1)

同住家人正在居家檢疫 (請填寫6-1)

同住家人正在自主健康管理 (請填寫6-1)

家人也有發燒或呼吸道症狀

朋友也有發燒或呼吸道症狀

同事也有發燒或呼吸道症狀

Required

6-1請填寫同住家人正在居家隔離/居家檢疫/自主健康管理到期日(如:居家隔離，20210315)

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