Camp Scholarship Application/ Solicitud de beca de campamento
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Email *
Name of program/ Nombre del programa: *
Name and address of Park District or Organization/ Nombre y dirección del distrito del parque o asociacion: *
Is the program available in shortened sessions?/ ¿Está disponible el programa en sesiónes más cortas? *
Required
Number of sessions requested/ Número de sesiónes solicitadas: *
Length of each session/ Duración de cada sesión: *
Cost per session/ Costo por sesión: $ *
Total cost of the program/ Costo total del programa: $ *
Amount you can provide/ Cantidad que usted puede pagar: $ *
Amount of scholarship requested/ Cantidad de beca solicitada: $ *
Have you applied for any other camp scholarships this year?/ ¿Ha solicitado usted alguna otra beca para campamentos este año? *
If Yes, state the name and address of the group(s) you have applied to/ Si sí, escriba el nombre y la dirección del grupo o los grupos donde ha solicitado: *
What will your child do if he/she does not attend this program? ¿Qué hará su hijo o hija si no participa en este programa? *
FINANCIAL DATA: Check the appropriate below for the annual income within your household (include all sources of income such as wages, public aid, child support, and other government assistance)/ INFORMACION FINANCIERA: Ingresos anuales en su hogar (Incluye todas las fuentes de ingresos. Por ejemplo salarios, ayuda publica, mantenimiento de niños, y otra asistencia del gobierno). *
Number of persons in household/Numero de personas en la casa: *
Number of adults in household/ Número de adultos en la casa: *
Number of dependents in household/ Número de dependientes en el hogar:
Clear selection
Age(s) of dependent(s) in household/ Edad(es) de los dependientes en el hogar:
Does your child receive Medicaid or SSl/ Recibe su hijo o hija Ayuda Médica o SSI? *
Does your child qualify for free or reduced lunches at school?/ ¿Recibe su hijo o hija los lonches gratis o reducidos en la escuela? *
Please describe any extenuating circumstances (child's challenges, medical bills, excessive financial burdens, etc.)/ Por favor, describa cualquier circumstancia extenuante o inusual (los retos del hijo, facturas médicas, cargas financieras excesivas, etc): *
Name of Student/ Nombre del estudiante: *
Birthdate/ Fecha de nacimiento: *
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Phone Number/ Teléfono: *
Disability/ Discapacidad *
Name of Parent/Guardian/ Nombre del Padre/Madre/Guardían: *
Home address/ Dirección: *
Current School/ Escuela Actual: *
District of Residence/ Distrito de residencia: *
Teacher's Name/ Maestro/Maestra Actual: *
Current Social Worker/Psychologist (if any)/ Trabajadoro o Trabajadora Social/Psicólogo o Psicóloga actual (si tiene): *
Did your child qualify for ESY (Extended School Year, also know as summer school) this year?/ ¿Calificó su hijo para la escuela de verano? *
Applicant Verification: I understand that this application will be kept confidential and will be evaluated to determine whether I qualify for scholarship financial assistance. I understand that scholarship assistance will be determined by need and availability of funds. I have answered all of the questions honestly and completely./ Verificación del Solicitante: Entiendo que esta solicitud es confidencial y va a ser evaluada para determinarse si soy elegible para recibir una beca. Entiendo que la beca va a ser determinada con base en necesidad y disposición de fondos. Ha constestado todas las preguntas anteriores* *
Required
Name of Applicant:/Nombre de la solicitante: *
Relationship to Student:/Relación con el estudiante: *
Email:/Correo electrónico: *
Signature of Parent or Guardian/ Firma del Padre/Madre o Guardian: *
Today's Date/ La Fecha: *
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