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心理諮商預約表單
歡迎面臨婚姻、家庭等困擾,並有心理諮商需求之婦女預約,
將由中心社工了解您的處境,協助您安排心理諮商服務。
⭐服務對象:臺中市東區、南區、南屯區婦女,以經濟弱勢婦女為優先。
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生理性別
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男
女
年齡
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15歲以下
15-19歲
20-24歲
25-29歲
30-34歲
35-39歲
40-44歲
45-49歲
50-54歲
55-59歲
60-64歲
65歲以上
國籍
*
本國籍
大陸籍新住民
越南籍新住民
印尼籍新住民
泰國籍新住民
菲律賓籍新住民
柬埔寨籍新住民
Other:
居住區域
*
東區
南區
南屯區
Other:
婚姻狀況
*
未婚
已婚
離婚
分居
喪偶
Other:
職業
*
Your answer
經濟狀況
*
入不敷出
收支平衡
小康
生活無虞
是否具有福利身分
*
經公所核定
無
特殊境遇家庭扶助
中低/低收入戶
弱勢兒少生活扶助
身心障礙者生活補助
Other:
求助問題
*
家庭關係
外遇問題
家庭暴力
親子互動關係
情感/人際困擾
性侵害
Other:
Required
問題陳述
*
請簡單說明您遇到的問題狀況
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您希望得到的協助是
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請簡單說明期望諮商師提供之協助
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