ウエルネスキッズ・チアダンスクラブ申込
ウエルネスキッズ・チアダンスクラブの申込みフォームです。

申込みを希望される方は以下の項目にご記入の上、送信してください。
送信後確認メールがGoogleから自動返信されます。@google.comを受信可能にお願いします。
また、担当者からメールを送信させて頂く場合がありますので@wellness-kids.netも受信可能にお願いします。
お申し込み後確認メールが届かない場合は、お手数ですがウエルネス事務局までお問い合わせください。


お問い合わせ：ウエルネス事務局　06-7651-5857（平日10：30～18：30）
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
学校名 *
入学される校名又は現在通われている校名を選択してください
クラブウエア *
サイズを選択してください。
入会希望月 *
基本的にお申込み頂いた翌月からの入会となります。後日担当からご連絡致します。
ふりがな（姓）（お子様） *
※「田中　太郎」であれば、「たなか」とご記入ください
ふりがな（名）（お子様） *
※「田中　太郎」であれば、「たろう」とご記入ください
名前（姓）（お子さま） *
※「田中　太郎」ではれば、「田中」とご記入ください
名前（名）（お子様） *
※「田中　太郎」ではれば、「太郎」とご記入ください
学年 *
4月からの新学年を選んでください。
Required
性別 *
郵便番号 *
ハイフン（-）を付けて半角でご記入ください。例）661-0012
住所１ *
都道府県をご選択ください。
住所２ *
市区町村名以降をご記入ください。例）尼崎市南塚口町
住所３ *
丁目以降をご記入ください。例）1丁目12番8号　サウサービル402号室
電話番号 *
ハイフン（-）を付けて半角でご記入ください。　例）06-6435-9266
電話番号の続柄 *
上記の電話番号をお持ちの方とお子様との続柄を記載してください。　
緊急時電話番号① *
活動当日に連絡が取れる番号を記入してください。　※連絡先は、この電話番号を含め連絡がつきやすい番号を２つ以上ご記入ください。ハイフン（-）を付けて半角でご記入ください。例)090-1234-5678
緊急連絡時電話番号①の続柄 *
上記の電話番号をお持ちの方とお子様との続柄を記載してください。　
緊急時電話番号①のお名前（漢字・ふりがな） *
緊急時電話番号② *
活動当日に連絡が取れる番号を記入してください。　　　ハイフン（-）を付けて半角でご記入ください。例)090-1234-5678
緊急連絡時電話番号②の続柄 *
上記の電話番号をお持ちの方とお子様との続柄を記載してください。　
緊急時電話番号②のお名前（漢字・ふりがな） *
慢性の病気（その他にご記入ください） *
※なしの場合も「なし」を選択してください
アレルギー（その他にご記入ください） *
※なしの場合も「なし」を選択してください
備考（その他にご記入ください） *
健康面について、既往症等があればご記入ください。※なしの場合も「なし」を選択してください
保護者名 *
ふりがな（保護者） *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 株式会社　ウェルネス. Report Abuse
Google Forms