Індивідуальна зустріч з фахівцем психологічної підтримки в Українському центрі
Шановні клієнти!
Заповнивши анкету далі, Ви подаєте запит на консультацію з психологічним терапевтом Українського центру.

Консультації відбуваються очно, в Українському центрі в Брно (адреса: Moravské náměstí 15, поверх 3).

Усі реєстрації обробляються у порядку черги.

Просимо бути особливо уважними при заповненні контактних даних, щоби ми могли з Вами зв'язатися.
Зв'язуємося лише письмово - через месенджери або пошту.

(Якщо Вам принципово саме конкретний месенджер, то будь-ласка зазначте це при реєстрації. В іншому випадку ми вибираємо той месенджер на зазначеному Вами номері, який зручніше нам).

Дякуємо за довіру!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваше ім'я та прізвище *
Ваш вік *
Кого хочете записати на терапевтичну зустріч, себе чи дитину? У випадку запису дитини вкажіть вік та ім'я дитини у цій графі. (якщо потребуєте зустрічі і для себе, і для дитини, то заповніть будь-ласка 2 ОКРЕМІ форми) *
Коротко окресліть, будь-ласка, запит; вкажіть важливі на Вашу думку деталі.
 *
Номер телефону з кодом країни, до якого прив'язаний месенджер (Telegram, WhatsApp, Viber). Будь-ласка, перевірте правильність вказаних даних! Первинний контакт психологічного терапевта з Вами буде відбуватись у ПИСЬМОВІЙ формі.
 *
Ваша електронна пошта.  Будь-ласка, перевірте правильність вказаних даних! Первинний контакт психологічного терапевта з Вами буде відбуватись у ПИСЬМОВІЙ формі.
Будь-ласка заповніть це поле, якщо у Вас є строгі обмеження по часу для зустрічі. (наприклад, Ви точно не можете по понеділках або точно можете тільки в середу у другій половині дня)
Передаючи свої персональні дані для реєстрації, я надаю згоду як суб'єкт персональних даних на їх обробку та використання Організаторами
 *
З правилами надання психологічних консультацій та терапевтичного супроводу ознайомлена\ознайомлений і погоджуюсь. Правила  https://ukrijm.cz/psychology_help_rules  *
Якщо Вам ТЕРМІНОВО потрібна допомога

- Можете звернутися на лінію швидкої допомоги Кризового центру* (лікар і психолог): +420 532 232 078, + 420 547 212 333. *Кризовий центр Психіатричної клініки ФН Богуніце знаходиться за адресою: Bohunice, pavilon G (Krizové centrum).
-  У разі серйозної загрози життю або майну, зателефонуйте за номером екстреної допомоги 112. У залежності від типу події, оператор лінії підключить вас до служби швидкої допомоги, поліції або пожежників.
- Також можна звернутися до фахівців Національного інституту психічного здоров'я (прийом онлайн) https://www.nudz.cz/uk/mi-dopomagajemo-ukrajini/psikhosocialna-pidtrimka-1
- Також можете звернутися на гарячу лінію Національної психологічної асоціації України, номер для дзвінків з Чехії +420 800 012 058

Якщо Ви зареєструвалися на зустріч і не отримали відповіді протягом тижня і більше, будь-ласка сконтактуйте координаторку електронним листом на пошту ivanna.yakovenko@ukrijm.cz

Іноді трапляються технічні збої, тож вона перевірить Вашу реєстрацію.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ukrajinská iniciativa jižní Moravy z.s.. Report Abuse
Google Forms