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2022年度群馬大学大学間交流協定に基づく交換留学派遣プログラム 申請フォーム
申請フォーム提出〆切：2022年1月11日（火）17:00
交換留学派遣プログラムの応募には、本申請フォームの他、以下が必要です。
①語学試験結果のコピー
②指導教員からの「申請することの承認」について、確認がとれるメール
※①と②を1/11までに国際課（
g-exchange@jimu.gunma-u.ac.jp
)に送付してください。
問合せ先：越智 貴子（国際センター）
E-mail:
tochi@gunma-u.ac.jp
| 027-220-7506
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氏名（例. 群馬太郎）
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氏名のローマ字表記（例. Gunma Taro）
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生年月日（例. 1999年10月1日）
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学籍番号
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所属
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共同教育
社会情報学部（情報学部）
医学部医学科
医学部保健学科
理工学部
（大学院）教育学研究科
（大学院）社会情報学研究科
（大学院）医学系研究科
（大学院）保健学研究科
（大学院）理工学府
学年
*
学部1年
学部2年
学部3年
学部4年
学部5年
学部6年
大学院
メールアドレス
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電話番号（携帯電話番号）
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留学希望先【第1希望】大学名
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留学希望先【第1希望】希望する留学期間
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留学希望先【第2希望】大学名
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留学希望先【第2希望】希望する留学期間
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留学希望先【第3希望】大学名
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留学希望先【第3希望】希望する留学期間
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語学力について（所有している英語力スコアがあれば記載してください。例. TOEIC500点）
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現在の健康状態について、現在何か病気等で治療を受けていますか？
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特にない
治療中の疾患・傷病がある
Other:
Required
現在の健康状態について、「治療中の疾患・傷病がある」と回答された方は、状態をご記入ください。
Your answer
志望動機（500字程度）
*
記載すべき内容：1) 留学の目的・動機、2) 国際交流活動への意欲、3) 留学後の進路
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保護者の同意について
*
本プログラムに応募することについて保護者からの同意を得ています。
本プログラムに応募することについて保護者からの同意を得ていません。
Required
指導教員の承認について
*
指導教員から「申請することの承認」について確認がとれるメールを添付して国際課に提出してください。
本プログラムに応募することについて指導教員からの承認を得ています。
本プログラムに応募することについて指導教員からの承認を得ていません。
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