Karta zgłoszeniowa dziecka FERIE ZIMOWE 2024
Podane dane w formularzu nie są nigdzie udostępniane! Prosimy o rzetelne uzupełnienie wszystkich informacji. W polach gdzie nie wpisujecie Państwo danych prosimy wpisać NIE DOTYCZY

❄️Jeżeli nie masz jeszcze planów na 1 tydzień ferii zimowych ❄️
Zapraszamy serdecznie !

LODOWISKO☃️ PROGRAMOWANIE 🤖 ZAJĘCIA TERENOWE W LESIE 🌲 DYSKOTEKA🎤🥁 BAL KARNAWAŁOWY
❤️5 DNI SUPER ZABAWY ❤️
➡️1 TERMIN :
❤ 15-19. 01. 2024

➡️Ilość miejsc ograniczona 👧🧒
🔵 oferta dla dzieci z klas 1-3 szkoły podstawowej

➡️w cenie pełne wyżywienie ( uzależnione od godzin pobytu na półkolonii)
➡️zajęcia z doświadczoną kadrą pedagogiczną
➡️zapisy pod numerem tel: +48 663 976 318
➡️formularz zgłoszeniowy: https://forms.gle/7e5FxuvbbX13ejgt8

A W PROGRAMIE :
🔵wyjazd na LODOWISKO z wypożyczeniem sprzętu + obiad w McDonald!!!
🔵warsztaty kulinarne
🔵programowanie
🔵zajęcia terenowe w lesie
🔵DYSKOTEKA i BAL KARNAWAŁOWY
🔵Gry i zabawy sportowe oraz kreatywne warsztaty plastyczne

Cena: - 599 zł/ dziecko - w cenie wyżywienie
🔵zadatek - 200 zł - płatne 3 dni od daty wypełnienia formularza
🔵kwota końcowa - 399 zł , płatne do dnia 08.01.2023

*dane do przelewu zawarte w formularzu zgłoszeniowym
ZAPRASZAMY❗️❤
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka *
Data i miejsce urodzenia *
PESEL *
Adres zamieszkania *
DANE DOTYCZĄCE RODZINY DZIECKA
Mama/opiekun
Imię i nazwisko Mamy/Opiekuna: *
Adres zamieszkania *
Tel. kom *
Tel. służbowy
e-mail: *
Tata/opiekun
Imię i nazwisko taty/opiekuna *
Adres zamieszkania *
Tel. kom. *
Tel. służbowy *
e-mail: *
Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło? *
Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
1. Tężec
2.Błonica
3.Dur
4.Inne
 *
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? *
Czy dziecko miewa utraty przytomności, drgawki, omdlenia? *
Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? *
Jeśli tak, jakiego?
Czy dziecko jest alergikiem? *
Czy dziecko stosuje dietę? Jeśli tak to jaką? *
Na co dziecko jest uczulone? *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922). *
Oświadczam , że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do ich aktualizacji w przypadku zmian. *
Oświadczam , że zapoznałam (em) się z regulaminem i statutem placówki. *
W jakich godzinach dziecko będzie przebywało na półkolonii? *
DANE DO PRZELEWU :
Spektrum Agnieszka Błoch 
numer konta: 59 8359 0005 2010 0000 1398 0001
w tytule:   ferie zimowe - zadatek , imię i nazwisko dziecka 
Wyrażam zgodę na wpłatę ZADATKU w kwocie 200 zł w terminie 3 dni od daty wypełnienia formularza zgłoszeniowego  *
Zobowiązuję się do wpłaty pozostałej kwoty  , tj.399 zł do dnia :
08.01.2023r.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms