PHIẾU ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Ngày tháng năm sinh *
Địa chỉ *
Số điện thoại *
Chọn ngày đến khám
Lưu ý: Bệnh viện chỉ nhận bệnh khám từ Thứ 2 đến Thứ 6. Quí khách vui lòng chọn thời gian phù hợp. *
MM
/
DD
/
YYYY
Bệnh nhân muốn khám:
 *
Biểu hiện bất thường mà bạn muốn đi khám:
Lưu ý: Quí khách vui lòng mô tả ngắn gọn để bệnh viện tiếp nhận và sắp xếp vào phòng khám hợp lý nhất! Xin cảm ơn!
Địa chỉ khám bệnh: 317, đường Nguyễn Văn Linh, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
Điện thoại: 0292 3783800
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms