استمارة طلب استشارة نفسية

نرجو تعبئة كامل حقول الاستمارة، وتدوين كافة التفاصيل المتعلقة بالانتهاك أو المشكلة التي تعرض لها الصحفي/ ـة اثناء ممارسة عمله/ ها، أو تعرض/ت لها أحد زملائه الصحفيين/ات، أو العاملين/ات في مجال الإعلام.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
الإسم الكامل: *
التخصص المهني *
المحافظة *
العمر *
هل تعتقد انك تعاني من ازمة نفسية؟ *
هل تعاني من تبعات حادث ما (مرتبط بعملك)؟ (كمشاعر الخوف الشديد او الرعب او عدم القدرة على مواصلة العمل بسببه او غيره؟ *
هل تعاني من صدمة نفسية بسبب الحادث *
هل فكرت اثناء الحادثة بانك سوف تفقد حياتك او تتعرض لاعاقة؟
*
هل تجد صعوبة في النوم *
هل تعاني من عدم تركيز بالعمل نتيجة القلق ؟ *
هل اثرت حالتك النفسية على حياتك الاسرية (كرعاية الاطفال و الاعمال المنزلية ..الخ)؟ *
هل اثرت حالتك النفسية على حياتك الاسرية (كرعاية الاطفال و الاعمال المنزلية ..الخ)؟ *
هل ادت سوء حالتك النفسية من جراء الحادث، من اخبار اسرتك او طلب عونهم؟ *
هل تتجنب الحديث الذي يذكرك بالحادث؟ *
لخص نوع الحادثة التي تعرضت لها/ اختياري
اترك لنا رقم هاتفك *
بريدك الالكتروني *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy