腸活ミネラルグループファスティング 参加申込みフォーム
腸活ミネラルグループファスティングのお申込みありがとうございます！

【お申し込みからファスティング開始までの流れ】
① 申込みフォームにご入力いただきます。
② 笹村望の元で初めてファスティングを実施される方は
　 カウンセリングを実施いたします。
③ 事務局スタッフよりお振込情報をお送りいたします。
④ ご入金確認後、ファスティングドリンクを発送いたします。
⑤ 笹村望公式LINE、ファスティングサポートグループLINEにご招待します。
⑥ ファスティングサポートスタッフの元でファスティングを楽しんでください♪

【合計金額から3,000円OFF！口コミ特典があります！】
ファスティング終了後、以下の3点の実施をお約束いただきますと
3,000円OFFの特典がございます。是非ご応募ください！

①SNSで笹村望をタグ付けしてファスティングしてよかったことを投稿する
②ファスティングが気になる方はコチラ！と書いて
　笹村望のファスティング紹介ページのURLを記載する
③復食期最終日から5日間以内に投稿し、グループLINEに投稿の報告をする

※ お申込みを確認後、スタッフよりご請求書をお送りいたします。
※ お振込みを確認後、最大3営業日以内に発送いたします。
※ ヤマト運輸にて「関東」からの発送となります。
※ ファスティングサポート料に別途配送料を申し受けます。
※ お申込み、お振込のタイミングによっては開始日のご希望に添えない場合がございます。
※ 余裕を持ってお申込みくださいますようお願いいたします。
※ 口コミ特典応募の有無、ご紹介者さま特典についてはフォームの最後に入力欄がございます

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Email *
申込者氏名（フルネーム） *
何日ファスティングを希望しますか？
 *
* 準備期、復食期を含まず純粋なファスティング期間をおこたえください
* 別途配送料を申し受けます。
参加希望月をご選択ください *
ご年齢 *
身長 *
体重 *
笹村望の元でのファスティング回数を教えてください
 *
準備期間を教えてください
 *
* ●月●日〜●月●日と書いてください
ファスティング期間を教えてください
 *
* ●月●日〜●月●日と書いてください
復食期間を教えてください
 *
* ●月●日〜●月●日と書いてください
ファスティングの目的 *
ファスティグに期待すること *
現時点で不安なこと *
他でファスティングをされた方は、
どんな方法のファスティングを実施して、体感がどのようなものだったかを教えてください
下記、参加規約をご理解いただいたうえでお申込みください

ファスティングは自己の責任のもとで行なうものであり、ファスティングマイスター学院が定めた下記、「ファスティングの注意事項」の遵守をお願いいたします。注意事項を遵守しなかったために発生した損害などについては、自己の責任において処理し、笹村望に損害賠償請求など一切受付いたしません。ファスティングは自己の責任のもとで行ないます。

 *
活動性肝炎・肝硬変・ガン・胃潰瘍・十二指腸潰瘍・投薬を中断すると危険のある方は受けられません
 *
精神病・狭心症・心室性不整脈、その他、現在臓器障害を起している方は受けられません
 *
過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方、1型糖尿病の方、貧血の方（ヘモグロビンが11g/dL）、BMIが17以下の方は受けられません
 *
健康増進、体質改善を目的とするものであり、特定の医学的効果を期待するものではありません
 *
メールサポート中のやりとりを、名前、アイコンなど個人情報を隠し使わせていただくことがあります
 *
ファスティング日程確定後のキャンセル・お客様都合での中断の場合、ご返金はできません
 *
口コミ特典応募の有無 *
* ファスティング終了後、お約束の３点の実施をお願いいたします
ご紹介者さまフルネーム
* ご紹介者さまより特典のお話がある方は、こちらに「フルネーム」をご入力ください
※ 以下に該当する方はチェックを入れてください
* 複数に当てはまる方は該当するすべてに✓をお願いいたします
以上で終了になります。「送信」ボタンを押してください。
その後表示されるリンクからフォームを開き
ドリンク類の送付先情報を必ずご入力ください。
 *
* ひとつ上の※印の質問に該当する方は、送付先情報のご入力は必要ありません。
* 送信後に表示されるメッセージのご確認及びお手続きをお願いいたします。

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