認知症世界の歩き方 for サポーター 申し込みフォーム

この度は「認知症世界の歩き方 for サポーター」のお申し込みをご検討いただき、誠にありがとうございます。本ページでは、正式なお申し込みと仮予約の受付を行っております。必要な項目を本フォームにご記入の上、お手続きをお進めください。

「認知症世界の歩き方 for サポーター」の詳細・内容につきましては、下記のウェブサイトよりご確認ください。https://issueplusdesign.jp/dementia_world/college/supporters/

お申し込みをいただきました方には、約３営業日以内を目安に、担当者よりご連絡させていただきます。ご不明点やお問い合わせは、以下のメールアドレスまでお気軽にご連絡ください。

info@issueplusdesign.jp（担当：森・黒川）

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お申し込み *
担当者名 *
申し込み自治体、企業、団体名 *
部署・部門
担当者メールアドレス *
担当者電話番号 *
送付先郵便番号 *
※事業所専用の個別郵便番号ですと、お届けができません。住所に基づいた郵便番号を入力ください。
送付先住所 *
①　教材（ライセンス）種別 *
※全て税別・送料込みの価格です
※トライアルパックは１団体１回限りとなります
②　カードの追加購入 *
初期教材には5セット同封されています。カードは1セットあたり5名まで利用可能です。
③　配布用シールの購入 *
配布用シールは初回購入教材には含まれておりません。
お支払い方法 *
必要な書類 *
Required
領収書等の宛名 *
入金予定日 *
可能な範囲で入金予定日をご記入ください。不明な場合は、不明と記入いいただけますと幸いです。
納品希望日
入金確認後、１週間〜１０日程度で発送予定です。
お支払い等の手続きにより必ずしもご希望に添えないことがあることをあらかじめご了承ください。
備考欄
その他必要な手続きや書類、要望等がございましたらこちらにご記入ください。
本コンテンツはどちらで知りましたか？ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms