2021年秋の体験ワークショップ
この度は、2021年10月から開催予定の「マインドフルネスストレス低減法MBSR」「マインドフル・セルフ・コンパッションMSC」8週間プログラムにご関心をもっていただき、ありがとうございます。
申込みの際に記載いただいた個人情報は、参加者の選考やオリエンテーション、MBSRやMSCのセッションのために使用させていただくことがございます。ご了承頂ける場合に限り、お申込みをいただきますようお願い申し上げます。本ワークショップでは、8週間プログラムのお申し込み者のご参加が優先ではありますが、そうでない方も歓迎しております。
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ご年齢(年代のみで結構です） *
体験ワークショップへのご参加を希望なさっている理由をお書きください *
10月からの8週間プログラムへのご参加希望について教えてください *
Required
マインドフルネスや瞑想を学ばれた経験がありましたらどの程度かお書きください（本プログラムは初心者歓迎です）
今回のプログラムをどのようにお知りになりましたか？（複数回答可） *
Required
上記で主治医等からの紹介の方はその方のお名前を、過去受講生からの紹介の方はその方のお名前を、その他の方は詳細をお書きください
これまでの講師（岸本）の講座への参加経験について、該当するものを選んでください（複数回答可）。こちらのデータベースで確認を行います。 *
Required
からだの状態はいかがですか？また、既往歴・入院歴など、治療中の疾患がある場合はその内容もお書きください *
こころの状態はいかがですか？また、これまで受けた治療や、現在受けている治療(内容や期間)がある場合はその内容もお書きください。 *
服用薬について、あり・なしをお答えください。ありの場合は内容もお書きください。 *
ご質問や連絡事項などありましたらどうぞ
体験ワークショップでは、ごく初歩的なマインドフルネスやセルフ・コンパッションを紹介しますので気楽にご参加いただけますが、恐縮ながらご参加いただけない場合もあることを予めご了承ください。当方での協議を経て、ご参加いただけない方にはその旨ご連絡をさせていただきますが、その際には、選考基準の開示はしておりません旨も予めご了承ください。
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