JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2023-2024 Bahar Dönemi EEM İME Öğrenci ve Firma Bilgileri
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Öğrenci numarası
*
Your answer
İsim
*
Your answer
Soyisim
*
Your answer
İlk 6 yarıyıldaki tüm derslerin devam şartı sağlanıyor mu?
*
Evet
Hayır
Required
Genel Ağırlıklı Not Ortalaması (GANO) 1.8 üzerinde mi?
*
Evet
Hayır
Required
Staj-1 başarı ile tamamlandı mı?
*
Evet
Hayır
Required
Sigorta Durumu
*
A) Kamu/özel sektörde sigortalı olarak çalıştığım için, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. Bu nedenle işyeri eğitimim süresince okul tarafından genel sağlık sigortası ve İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası yapılmasını istemiyorum.
B) Ailemden (annem/babam) üzerinden genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. Bu nedenle işyeri eğitimim süresince okul tarafından genel sağlık sigortası yapılması gerekmemektedir. Sadece “İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası” yapılmasını istiyorum.
C) Ailemden (annem/babam) veya kendim genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti almıyorum. Bu nedenle hem Genel Sağlık Sigortası hem de İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası yapılmasını istiyorum.
TC Kimlik Numaranız ?(Sigorta için gerekli)
*
Your answer
Öğrenci Cep Telefon Numarası?
*
Your answer
Firma adı?
*
Your answer
Firmanın bulunduğu il
*
Your answer
Firma açık adresi
*
Your answer
Firmada sizden sorumlu kişinin adı soyadı
*
Your answer
Sorumlu kişinin numarası (Tercihen cep no yazınız.)
*
Your answer
Firma WEB adresi
*
Your answer
Size ait IBAN numarası ?(Herhangi bir bankadan olabilir. hesap size ait olmalıdır.) (TR...... formatında yazınız.)
*
Your answer
Selçuk Üniversitesi Önlisans ve Lisans Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliği ve S.Ü. Teknoloji Fakültesi İşyeri Eğitimi Yönergesi kapsamında aşağıda bilgilerini vermiş olduğum işletmede Covid-19 pandemi döneminde kendi rızam ile işyeri eğitimi yapmak istiyorum.Yapacağım işyeri eğitimi dersi süresince Sağlık Bakanlığının ve işletmenin almış olduğu Covid-19 tedbirlerine uyacağımı, Covid-19 vb. bulaşı gücü yüksek pandemi hastalıklarına yakalanabilme durumu göz önünde bulundurarak İşyeri Eğitimi Dersini yapmayı ve Selçuk Üniversitesini sorumlu tutmayacağımı beyan ederim.
*
Kabul ediyorum.
Required
Rapor aldığımda, raporumu 3 iş günü içerisinde bölüm komisyonuna, bölüm sekreterliğine, KPTO birimine ileteceğimi ve otomasyon sistemine gireceğimi beyan ederim.
*
Kabul ediyorum.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
