רישום מאומתים לקורונה בישוב
שלום רב,
על פי הנחיות משרד הבריאות, תושבים החוזרים מחו"ל, או כאלה שעלולים היו לבוא במגע עם מאובחנים כנשאים של וירוס הקורונה, נדרשים להיות בבידוד ביתי במשך 14 יום.
חשוב לנו לדעת באם מישהו מבני המשפחה נמצא חיובי לקורונה ו/או נדרש לבידוד והאם יש נושאים בהם גורמים שונים בישוב יכולים לסייע לבני המשפחה.
המידע חסוי ונשמור על דיסקרטיות מלאה, ככל שניתן.
 
בברכה,
מנהל הישוב וצוות צח"י

Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם משפחה *
שם פרטי *
רחוב מגורים *
Required
שם המאומת *
תאריך הבדיקה *
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך התוצאה *
MM
/
DD
/
YYYY
האם היו סיפטומים ? *
תאריך הופעת הסיפטומים *
MM
/
DD
/
YYYY
רשימת מאומתי הקורונה נשמרת בסודיות. יחד עם זאת, יתכן ונעביר פרטים לנציגי תושבים כדי לסייע במעקב ובניסיון לסייע. באם חשוב לכם שפרטיכם ישמרו בסוד ולא יועברו לתושב כלשהו- אנא ציינו זאת
פרסום לציבור - חולה קורונה בלבד *
Required
טלפון של החולה *
בקשות מיוחדות / עזרה *
הערות הארות
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of alonhagalil.org.il. Report Abuse
Google Forms