Questionnaire de santé enfants
Questionnaire de santé "Sportif mineur" préalable à l'obtention ou au renouvellement de la licence d'un mineur auprès de la FFBaD.

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de la faire.
Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correction complété et de suivre les instruction en fonction des réponses données.

Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle.
Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou mauvaises réponses. 
Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à te parents de t'aider.

Toutes les réponses seront supprimées après saisie de la licence.
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Nom et prénom *
Tu es  *
Quel âge as-tu ? *
Depuis l'année dernière : 
Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu été opéré(e) ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu la tête qui tourne pendant un effort ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'est passé ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? 
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu mal dans la poitrine ou des palpitations (le coeur qui bat très vite) ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
 *
Depuis l'année dernière : 
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
 *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Te sens-tu très fatigué(e) ?
 *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
 *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?
 *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Te sens-tu triste ou inquiet ?
 *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Pleures-tu souvent ?
 *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
 *
Aujourd'hui 
Penses-tu quelques fois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
 *
Aujourd'hui 
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
 *
Aujourd'hui 
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
 *
Questions à faire remplir par tes parents :
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du coeur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
 *
Questions à faire remplir par tes parents :
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
 *
Questions à faire remplir par tes parents :
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est précu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans) ?
 *
Si toi ou tes parents avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : 
Vous devez consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient.
Au moment de la visite, donne*lui ce questionnaire rempli (à imprimer).
Dans ce cas un certificat médical est nécessaire pour que tu puisses pratiquer le badminton.
 *
Si toi ou tes parents avez répondu NON à toutes les questions : 
Pas de certificat médical à fournir.
Attestez simplement, à l'aide de l’attestion ci-dessous, avoir répondu NON à toutes les questions.
 *
Pour les personnes aptes sans certificat médical : Recopier cette phrase en la complétant : 
Je soussigné(e),  NOM, PRENOM, atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négativité à l'ensemble des questions.
Date : date jour

L'envoie du questionnaire correspond à une signature.
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