JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
MẪU BÁO CÁO PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC DÀNH CHO CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC
Mẫu thu thập thông tin báo cáo tác dụng phụ của thuốc (ADR) từ các nhà thuốc
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Tên nhà thuốc:
*
Your answer
Số giấy Chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc:
*
Your answer
Được cấp bởi Sở y tế tỉnh:
*
Your answer
A. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN GẶP ADR
(trường hợp không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
1. Họ và tên bệnh nhân:
*
Your answer
2. Tuổi của bệnh nhân (tính theo năm, nếu tính tuổi bằng ngày, tháng thì xin ghi rõ):
*
Your answer
Ngày sinh của bệnh nhân:
MM
/
DD
/
YYYY
3. Giới tính của bệnh nhân
*
Nam
Nữ
Không biết
4. Cân nặng của bệnh nhân (kg):
*
Your answer
B. THÔNG TIN VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI (ADR)
(nôi dung nào không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
5. Ngày xuất hiện phản ứng:
*
MM
/
DD
/
YYYY
6. Phản ứng xuất hiện sau bao lâu (tính từ lần dùng cuối cùng của thuốc nghi ngờ):
*
Your answer
7. Mô tả biểu hiện ADR:
*
Your answer
8. Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng (báo cáo cụ thể thông tin về ngày xét nghiệm, tên xét nghiệm, kết quả và đơn vị tính):
Your answer
9. Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận…):
*
Your answer
10. Cách xử trí phản ứng:
*
Your answer
11. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng:
Choose
Bệnh nhân tử vong
Đe dọa tính mạng
Nhập viện/Kéo dài thời gian nằm viện
Tàn tật vĩnh viễn/nặng nề
Dị tật thai nhi
Không nghiêm trọng
12. Kết quả sau khi xử trí phản ứng:
*
Choose
Tử vong nghi ngờ do ADR
Tử vong không liên quan đến ADR
Chưa hồi phục
Đang hồi phục
Hồi phục có để lại di chứng
Hồi phục không có di chứng
Không rõ
C. THÔNG TIN VỀ CÁC THUỐC BỆNH NHÂN ĐÃ SỬ DỤNG:
(Các mục không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
13.1. Thuốc 1
thông tin về thuốc bệnh nhân đã sử dụng (các thuốc còn lại sẽ báo cáo tại phần tiếp theo)
Tên gốc và tên thương mại:
*
Your answer
Số đăng ký:
*
Your answer
Dạng bào chế, hàm lượng:
Your answer
Nhà sản xuất:
Your answer
Số lô:
*
Your answer
Liều dùng 1 lần:
*
Your answer
Số lần dùng trong ngày (nếu uống cách ngày xin ghi rõ):
*
Your answer
Đường dùng:
*
Your answer
Ngày bắt đầu sử dụng
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày kết thúc sử dụng
*
MM
/
DD
/
YYYY
Lý do sử dụng thuốc (bệnh lý chính):
*
Your answer
14.1. Sau khi ngừng dùng/giảm liều thuốc này và xử trí, phản ứng có hại trên bệnh nhân có cải thiện không ?
*
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
15.1. Tái sử dụng thuốc này có xuất hiện lại phản ứng không?
*
Choose
Có
Không
Không tái sử dụng thuốc
Không có thông tin
13.2. Thuốc 2
thông tin về thuốc bệnh nhân đã sử dụng (các thuốc còn lại sẽ báo cáo tại phần tiếp theo, nếu bệnh nhân chỉ sử dụng 1 thuốc xin bỏ qua phần này)
Tên gốc và tên thương mại:
Your answer
Số đăng ký:
Your answer
Dạng bào chế, hàm lượng:
Your answer
Nhà sản xuất:
Your answer
Số lô:
Your answer
Liều dùng 1 lần:
Your answer
Số lần dùng trong ngày (nếu uống cách ngày xin ghi rõ):
Your answer
Đường dùng:
Your answer
Ngày bắt đầu sử dụng
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày kết thúc sử dụng
MM
/
DD
/
YYYY
Lý do sử dụng thuốc (bệnh lý chính):
Your answer
14.2. Sau khi ngừng dùng/giảm liều thuốc này và xử trí, phản ứng có hại trên bệnh nhân có cải thiện không ?
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
15.2. Tái sử dụng thuốc này có xuất hiện lại phản ứng không?
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
13.3. Thuốc 3
thông tin về thuốc bệnh nhân đã sử dụng (các thuốc còn lại sẽ báo cáo tại phần tiếp theo, nếu bệnh nhân chỉ sử dụng 1 thuốc xin bỏ qua phần này)
Tên gốc và tên thương mại:
Your answer
Số đăng ký:
Your answer
Dạng bào chế, hàm lượng:
Your answer
Nhà sản xuất:
Your answer
Số lô:
Your answer
Liều dùng 1 lần:
Your answer
Số lần dùng trong ngày (nếu uống cách ngày xin ghi rõ):
Your answer
Đường dùng:
Your answer
Ngày bắt đầu sử dụng
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày kết thúc sử dụng
MM
/
DD
/
YYYY
Lý do sử dụng thuốc (bệnh lý chính):
Your answer
14.3. Sau khi ngừng dùng/giảm liều thuốc này và xử trí, phản ứng có hại trên bệnh nhân có cải thiện không ?
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
15.3. Tái sử dụng thuốc này có xuất hiện lại phản ứng không?
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
13.4. Thuốc 4
thông tin về thuốc bệnh nhân đã sử dụng (nếu bệnh nhân sử dụng trên 4 thuốc xin ghi các thông tin còn lại vào mục bình luận của cản bộ y tế)
Tên gốc và tên thương mại:
Your answer
Số đăng ký:
Your answer
Dạng bào chế, hàm lượng:
Your answer
Nhà sản xuất:
Your answer
Số lô:
Your answer
Liều dùng 1 lần:
Your answer
Số lần dùng trong ngày (nếu uống cách ngày xin ghi rõ):
Your answer
Đường dùng:
Your answer
Ngày bắt đầu sử dụng
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày kết thúc sử dụng
MM
/
DD
/
YYYY
Lý do sử dụng thuốc (bệnh lý chính):
Your answer
14.4. Sau khi ngừng dùng/giảm liều thuốc này và xử trí, phản ứng có hại trên bệnh nhân có cải thiện không ?
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
15.4. Tái sử dụng thuốc này có xuất hiện lại phản ứng không?
Choose
Có
Không
Không ngừng dùng thuốc
Không có thông tin
Phần bình luận của cán bộ y tế (nếu có):
Your answer
E. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BÁO CÁO
(thông tin được cung cấp trong phần này chỉ được sử dụng để liên hệ về các vấn đề liên quan đến báo cáo ADR, chúng tôi cam kết bảo mật các thông tin về người báo cáo)
20. Họ và tên:
*
Your answer
Nghề nghiệp/Chức vụ:
Your answer
Điện thoại liên lạc:
*
Your answer
21. Ngày báo cáo:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
