Permohonan Izin Penelitian
Yth. Mahasiswa Kampus Universitas Pendidikan Indonesia Tasikmalaya

Formulir ini digunakan bagi mahasiswa tingkat akhir yang memerlukan Surat izin Penelitian.

Terima kasih

Catatan:
1. Surat balasan akan dikirimkan melalui alamat email yang digunakan pada saat mengisi formulir
2. Mohon teliti dalam pengisian data
3. Jika dalam 1x24 jam usulan permohonan belum diproses harap hubungi Bagian AKMAWA
Email *
NIM *
Nama Lengkap *
Kelas *
Program Studi *
Judul Penelitian *
Tempat Penelitian *
(Bagi yang melaksanakan penelitian dibeberapa tempat, namun masih dalam satu Kecamatan. silahkan tuliskan seperti contoh berikut: SDN Dadaha 1, SDN Dadaha 2, SDN Tawang 4, dst.)

(Bagi yang melaksanakan penelitian dibeberapa tempat dan berbeda Kecamatan, silahkan mengisi kembali formulir)
Nama Jabatan Pimpinan Tempat Penelitian *
(contoh: Direktur, Kepala, Pimpinan, dsb.)
Kecamatan Tempat Penelitian

contoh penulisan:
Kecamatan Mangkubumi
 *
Kota/Kabupaten Tempat Penelitian

contoh penulisan:
Kota Tasikmalaya
 *
Tanggal Mulai Penelitian

contoh:
1 Juli 2023
 *
Tanggal Akhir Penelitian 
(waktu untuk penelitian maksimal 3 bulan dari tanggal awal penelitian, jika lebih dari 3 bulan, silahkan ajukan surat izin penelitian yang baru)

contoh:
1 September 2023
 *
No whatsapp Aktif *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UPI. Report Abuse
Google Forms