АНКЕТА пациента, которому предоставлялись медицинские услуги скорой медицинской помощи
Город проживания
Пол *
Возраст *
1. Насколько легко Вам удалось дозвониться по телефону диспетчерской службы скорой медицинской помощи по телефону «103»? *
2. Как долго Вам пришлось ожидать бригаду скорой медицинской помощи после оформления вызова? *
3. Как Вы оцениваете расположенность к Вам медицинского персонала лечебного учреждения (внимательность, заинтересованность в постановке диагноза, доброжелательность, бескорыстие)?
Clear selection
4. Оцените, насколько подробно врач информировал вас о целях проводимых вмешательств и назначенном лечении?
Clear selection
5. Приходилось ли Вам платить медицинскому персоналу (врачебному медицинскому персоналу или среднему медицинскому персоналу? / Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п)?
Clear selection
6.     Если Вам приходилось платить медицинскому персоналу , укажите кому и какую сумму в формате "врач/медсестра - в сумме ____  руб/долл. США"
7. Кто был инициатором оплаты (благодарения)?
Clear selection
8. Оцените, насколько вы остались удовлетворены работой врача и медицинского персонала в целом? *
Дата заполнения анкеты (день, месяц, год)
MM
/
DD
/
YYYY
Мы благодарим Вас за участие! Если Вы хотите оставить предложения (замечания) по работе государственного учреждения, пожалуйста, напишите свои предложения (замечания):
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms