大新生殖中心 12/3 東京説明会&相談会 お申し込みフォーム
12月3日には、東京・芝パークホテルで当院の説明会&相談会を開催いたします。
参加をご希望の方は本フォームにご入力をいただきますようお願いいたします。

【日程】12月3日 (土) 13:00<受付開始12:30>

【会場】芝パークホテル 2F ローズルーム

【内容】
・前半:説明会 (13:00-14:00)
・後半:個別相談会 (14:10-17:00) ※1組20分の事前予約制

【ご記入方法】
ご夫婦の参加で2名様の場合はどちらか1名様のお名前をご記入いただき、「参加人数」欄で2名をチェックください。

※万が一フォームが動作しない場合は、お手数ですが info@dashin.jp までメールにてご連絡をいただきますようお願いいたします。
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Email *
お名前(漢字) *
お名前(フリガナ) *
携帯電話番号 *
個別相談会の際には順番がきましたらお電話でお呼びいたします。番号は当日使用しますので、それ以前には使用いたしません。
参加方法 *
会場参加人数(1組2名様まで)
「東京会場への参加」をお選びいただいた方は人数をお選びください。
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個別相談会のご予約【定員に達したため締め切らせていただきました】
説明会後には各テーブルで個別商談を行い、以下の4名のテーブルにそれぞれ日本語通訳が1名ずつつきます。
(A) 院長 陳 志宏(Chen Zhi Hong)
(B) 生殖センター長 吳 宜玲(Wu Yi Ling)
(C) 医療カウンセラー 廖 翎絢(Liao Lin Shuan)
(D) 医療カウンセラー 陳 姵蓉(Chen Pei Rong)

なお、多くの方々のご予約が想定されており、上記から担当者をご指定いただくことはできませんので、その点ご了承いただきますようお願いいたします。もしご希望がございます場合には、2〜3時間程度お待ちいただく可能性がありますが、本フォームの最下部「その他」の欄にその旨ご記載をお願いいたします。
年齢 *
都道府県 *
市区町村 *
興味のあるものをお選びください。 ※当日の説明会の参考にさせていただきます。
*
Required
本説明会をどのようにお知りになりましたか?
医療関係者の方はチェックを入れてください。 ※参加人数の関係上、一般の方が優先となります。
その他
事前のご質問などがある場合はご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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