K-237(イベルメクチン)第Ⅲ相検証試験における協力申込フォーム
申込期限:9月30日(木)まで
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ご氏名 *
例:愛知 太郎
フリガナ *
例:アイチ タロウ
医療機関名 *
例:医)愛知県医師会クリニック
医療機関住所の郵便番号 *
例:460-0008
医療機関住所の住所 *
例:名古屋市中区栄4-14-28 愛知県医師会館3F
役職名
例:院長、理事長
医療機関TEL *
例:052-241-4138
医療機関FAX *
例:052-241-4130
メールアドレス *
例:×××@×××.××.jp
臨床対象 *
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