VISITANTES - REPORTE DE SÍNTOMAS DE COVID-19 PARA INGRESO
IMPORTANTE:
1) Es obligatorio el diligencia esta encuesta antes del ingreso a las Instalaciones de la Institución Universitaria Colegio Mayor de Antioquía.
2) La encuesta debe ser diligenciada antes de cada ingreso a la Institución.
3) Si la respuesta a una (1) o más de las preguntas es "SI",  informe a su Empleador para que se active el protocolo de manejo como caso sospechoso para contagio con COVID-19, reporte a su EPS y a la Linea 123. Y tome medidas de aislamiento preventivo.



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Email *
Autoriza a la INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA COLEGIO MAYOR DE ANTIOQUÍA, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para fines relacionados con la atención de la contingencia del Coronavirus  COVID-19. *
FECHA REALIZACIÓN DE LA ENCUESTA *
MM
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DD
/
YYYY
CÉDULA DEL VISITANTE *
NOMBRE DEL VISITANTE *
CELULAR VISITANTE *
BARRIOS O MUNICIPIOS DE RESIDENCIA *
EMPRESA A LA QUE ESTA VINCULADO EL VISITANTE ( SI NO ESTA LABORANDO PONER SU NOMBRE ) *
TELÉFONO EMPRESA/PERSONA *
NOMBRE DEL CONTACTO EMPRESA *
CELULAR CONTACTO EN LA EMPRESA/PERSONA *
ÁREA O PROCESO VISITADO *
NOMBRE DE LA PERSONA QUE VISITARA *
¿QUÉ SÍNTOMAS TIENES EL DÍA DE HOY?
Responde las siguientes preguntas:
Recuerde que en cumplimiento de lo establecido en el Numeral 2.del Artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 de 2015, tienes la responsabilidad de “Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud”, declaro bajo juramento que la información consignada en la encuesta es verídica.
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)? *
¿Tienes tos seca persistente? *
¿Tienes sensación de fatiga o cansancio muscular? *
¿Tienes secreciones nasales? *
¿Tienes dolor de cabeza inusual? *
¿Tienes dolor de garganta? *
¿Tienes pérdida de olfato? *
¿Tienes pérdida de gusto? *
¿Tienes sensación de malestar general? *
¿Tienes trastornos gastro-intestinales  (diarrea)? *
Cuenta usted con el esquema de  vacunación completa de COVID-19? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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