Advanced Trauma Life Support

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PRE-INSCRIPTION

FORMATION INITIALE - PARIS - 9 au 11 décembre 2021

PUBLIC & PRE REQUIS

- Médecins en exercice ou en formation (3ème cycle) EXCLUSIVEMENT , potentiellement amenés à prendre en charge des blessés graves.
- Disposer d'un matériel informatique et d'une connexion internet.
- Disposer d'une adresse mail valide, si possible non professionnelle.

Les informations recueillies ci-dessous sont traitées selon les règles de la confidentialité et ne sont jamais utilisées à des fins commerciales.

L'inscription ne sera définitive qu'à réception du dossier complet dans les 15 jours suivants l'accusé de réception du bulletin en ligne: - (1) Acompte de 350€ ou attestation de prise en charge - (2) Photo récente - (3) Copie du diplôme de médecin si étranger.

NOM *

Prénom *

Date de naissance *

YYYY

Adresse : Rue *

Code Postal *

Ville *

Numéro de téléphone portable *

Email personnel *

Numéro RPPS

Spécialisation *

Lieu d'exercice : nom de l'établissement *

Unité/Spécialité *

Ville/Pays *

La formation est-elle prise en charge ? *

Oui

Non

Si oui, Nom du responsable du service de formation

Téléphone

E mail

Pensez-vous avoir besoin d'un accompagnement personnalisé pour suivre la formation ? (dans le cadre d'un handicap ou un désavantage) *

OUI

NON

Required

Droit à l'image *

J'accepte que pendant la session de formation, des images (photos et/ou vidéos) soient éventuellement réalisées à des fins pédagogiques ou de campagne d'information.

Je refuse d'être photographié ou filmé pendant la session. Je serai attentif à ne pas poser lors des photos de groupe ou autre.

Le prix de la formation est de 1995€.

Sauf si prise en charge, acompte de 350€ à l’inscription, et solde à régler 1 MOIS AVANT par virement ou chèque à l’ordre de EZUS Lyon / ATLS-France. (RIB ci-dessous)
En cas d’annulation , ou de non paiement du solde, l’acompte sera encaissé pour frais administratifs.
Si le candidat ne se présente pas au cours, sans avoir annulé, le montant total du stage sera encaissé.

Règlement intérieur https://drive.google.com/file/d/1uOgVXkHS--7Tv-XQ78W4C7n7C5D8NJtB/view?usp=sharing *

J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur (lien ci dessus) et m(engager à le respecter

Required

L'inscription ne sera effective qu'une fois le dossier complété (instructions dans le mail de confirmation)

- convention individuelle signée ou attestation de prise en charge
- photo d'identité
- acompte de 350€ par virement ou par chèque.

Signature *

J'accepte les conditions de formation et de paiement.

Required

Date *

YYYY

RIB

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