הצהרת בריאות

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

הצהרת בריאות

טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות) התש"ף 2020 .
שימו לב
* יש להגיע עם מסיכה, אלכוג'ל ומגבונים לחים
* אין לשהות במתקן לפני או אחרי זמן הפעילות.
* מחוץ לכיתות יש להקפיד על : שמירת מרחק (מניעת התקהלות), הגיינה - חיטוי הידיים, וחבישת מסיכה
* בסוף כל שיעור התלמידים יחטאו את המשטחים בהם נגעו בעזרת מגבונים עם אלכוהול.

תאריך *

YYYY

שם מלא *

מס' תעודת זהות *

אני תלמיד/ה של התוכנית לנוער מוכשר במתמטיקה והנני לומד/ת בשכבה: *

ו'

ז'

ח'

ט'

י'

מורה/ משגיח

איזור לימוד *

שם מורה הקבוצה *

א. אני מצהיר/ה כי למיטב ידיעתי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס. ב. אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת). ג. אני מצהיר/ה כי לא חלה עליי החובה לשהות בבידוד

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms